颈动脉内膜切除术围手术期并发症分析及管理策略

化召辉 张林枫 徐 鹏 焦周阳 曹 辉 刘仕睿 张 麒 张 帅 李 震 张 玮

郑州大学第一附属医院腔内血管外科，河南 郑州 450052

脑卒中是目前中国成年人致死、致残的首位病因，其中25%～30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄密切相关[1]。1953年，DeBakey实施颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA），20世纪末期，北美症状性颈动脉内膜剥脱试验、无症状性颈动脉粥样硬化研究，以及欧洲颈动脉外科试验等一系列前瞻性随机对照研究奠定CEA在颈动脉狭窄治疗中的“金标准”[2-4]。目前，国内医疗机构关于如何规范不同CEA术式的围手术期管理与评估，从而降低CEA术后并发症发生率的研究较少，因此本研究通过不同CEA术式选择治疗颈动脉狭窄的围手术期并发症分析，以期为临床应用提供有效依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2019年11月郑州大学第一附属医院收治的颈动脉狭窄患者临床资料。纳入标准：符合手术指征且可耐受手术，并接受CEA术治疗的患者。排除标准：患恶性肿瘤，生存时间＜3年，或合并心脑肺等重要脏器的严重器质性疾病不能耐受手术者。最终纳入632例患者临床资料进行回顾性分析。其中，男性525例，女性 107例；年龄41～88岁，平均（65.2±8.7）岁；发生短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者454例，未发生TIA患者178例。632例患者行补片式颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy with patch，pCEA）85例，标准式颈动脉内膜切除术（standard carotid endarterectomy，sCEA）82例，翻转式颈动脉内膜切除术（eversion carotid endarterectomy，eCEA）465例；术中26例患者应用转流管。632例患者根据围手术期并发症（主要和次要）发生情况进行分组，分为发生组（n＝62）和未发生组（n＝570）。主要并发症包括脑梗死、脑出血、术侧颈动脉急性血栓形成、喉头水肿、颈部血肿窒息、心肌梗死；次要并发症包括高灌注反应、颈部血肿（或引流液较多）行二次清创缝合、神经损伤。

1.2 方法

1.2.1 手术指征

绝对指征：症状性颈动脉狭窄，颈动脉超声造影、颈动脉彩色多普勒超声及头颈计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示颈动脉病变为易损斑块且狭窄度≥50%或CTA显示狭窄超过70%[5]。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且颈动脉超声示狭窄度≥70%或CTA显示狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管超声造影或高分辨磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）提示颈动脉病变较不稳定[6-7]。

1.2.2 围手术期管理

632例患者手术指征明确，术前仔细评估心肺功能及其他手术禁忌证。根据术前检查情况及颅内循环影像学检查，选择个体化治疗方案。

术前根据血液检查结果，常规服用单抗或者双抗血小板药物、他汀类降脂药物，以稳定斑块减少TIA及心肌缺血发生。建议术前7 d停用氯吡格雷片，以减少术中及术后伤口出血风险。术前记录无创血压数值，以便为术中及术后血压管理提供参参考。术后监护1～2 d，控制无创收缩压低于术前15%～20%。根据术后具体情况给予甘露醇降低颅内压，术后常规服用他汀类药物、阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）双抗血小板治疗1～3个月，建议阿司匹林片及他汀类药物维持后续治疗。

1.2.3 不同CEA术式选择

术前仔细评估弓上血管情况，病变位置、范围、颈动脉斑块形态及颅内循环情况。（1）pCEA重建颈动脉血流可以适用所有患者，尤其是颈总动脉病变较长患者，或颈内动脉病变长度＞3 cm但管径较细患者，或斑块离断处颈内动脉远端内膜仍较厚者；（2）颈总动脉直径＞10 mm，颈内动脉远端直径＞6 mm且颈内动脉远端有正常稳定内膜者，可考虑选择sCEA；（3）对于病变局限于颈动脉分叉或颈内动脉起始处，且可显露颈内动脉远端正常处距颈内动脉起始处≥10 mm者，可以选择eCEA；合并长段颈总动脉病变者也可以选择eCEA。

1.2.4 术中转流管选择

应用转流管对术式的选择并无影响，但可以缩短颈动脉阻断时间并合理升高阻断后血压，有效避免术中夹闭颈动脉导致的脑缺血风险。以下情形建议应用转流管：（1）对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞、Willis环不完整者；（2）颈动脉阻断后，术中经颅多普勒超声监测大脑中动脉流速下降＞50%，或经皮脑氧监测数值下降≥20%或低于60%者；（3）心功能不全，术中存在升、降血压风险者。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

不同CEA术式患者围手术期并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、年龄、TIA发生情况及转流管使用患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 术后并发症

632例患者围手术期主要并发症发生率为17.7%（11/62），其中死亡2例；次要并发症发生率为82.3%（51/62），具体见表2。

主要并发症中脑梗死5例，其中对侧梗死2例、同侧梗死1例、后循环梗死2例；脑出血2例均为女性，分别发生于术后第1和2天，均经外科引流后好转出院；急性血栓形成1例，术后1 h发现对侧肢体无力，急诊行脑血管造影联合颅内动脉取栓术，术后无肢体症状好转出院；急性喉头水肿1例，发生于术后第1天，患者既往有喉癌放疗史，行气管切开治疗后带气管插管好转出院；死亡2例， 1例为颈部血肿窒息死亡，考虑压迫颈动脉窦所致的心跳骤停，1例为术后心肌梗死死亡。

次要并发症高灌注反应33例，术后采用血压控制及脱水药物（如甘露醇）等减轻脑水肿；颈部血肿11例，8例发生于术后24 h内，3例发生于术后48 h内，均行二次清创，预后良好；神经损伤7例，给予营养神经药物治疗（如甲钴胺片），6例在术后数周至数月恢复，1例在术后12个月恢复，未见永久性损伤。并发症情况详见表2。

3 讨论

近年来，CEA手术在国内已得到迅速发展。随着手术例数及开展手术的医疗机构增加，降低CEA术后并发症具有重要的临床意义。虽然较多医疗中心已建立的培训机制，但由于患者个体及病情差异、医疗机构流程管理及术者培训不同等导致手术并发症仍较多，因此加强围术期管理及有效降低CEA术后并发症对国家脑卒中防控落实具有重要意义[8]。

脑卒中是CEA术后的常见并发症，因此预防CEA术后脑卒中具有重要意义[9]。一项荟萃分析显示，CEA 术后30 d围手术期卒中发生率为2.15%，卒中也是患者术后死亡的主要原因[10]。本研究认为应重视以下原因：（1）掌握手术适应证，了解对侧颈动脉及双侧椎动脉情况并对颅内循环进行分析；双侧病变患者建议术前行颈动脉超声造影或高分辨磁共振成像分析斑块性质，但目前不推荐常规行术前颈动脉超声造影，除非不同无创性影像检查结果有显著差异。（2）严格围手术期流程管理、术中脑血流监测及选择性应用转流管与术后卒中发生率关系密切。本研究中1例患者采用eCEA因术中血压控制不良而应用转流管。（3）规范手术操作流程，如内膜斑块的切除范围及程度、颈动脉阻断时间及血流开放顺序等；（4）合理围手术期抗凝、抗血小板药物及血压管理等。术侧颈动脉急性血栓形成常与颅内血管条件评估或术中肝素抗凝不足，阻断时间过长等有关，必须及时观察患者麻醉清醒后状态以便及时在复合手术室给予急诊处理。本研究1例施行了sCEA的患者术后术侧颈动脉急性血栓形成，考虑内膜斑块病变切除较长所致。

急性心肌梗死也是CEA围手术期常见并发症，相关随机试验研究显示，颈动脉狭窄合并冠脉病变发生率为13%～86%[11]。心肌梗死与25%～50%的CEA围术期死亡相关，也是远期死亡的主要原因。研究显示，40%～50%的CEA患者伴发症状性的心肌缺血[12]。研究显示术前常规心血管评估可降低CEA围手术期心血管事件和长期致死性心血管事件发生率，所以术前常规评估心肌缺血风险程度非常重要，尤其是高血压控制不良者，因术中或术后要控制性降压易导致心脏供血不足[13]。目前对于颈动脉狭窄合并症状性冠状动脉重度狭窄病变的治疗方式尚无统一指南参考，有研究建议先行CEA，同期或二期行冠状动脉旁路转流手术[14]。本研究认为合并症状性冠状动脉重度狭窄患者的治疗策略是先判别疾病风险，治疗前先行冠状动脉血流腔内重建后再行CEA手术，或对高灌注风险较小者使用颈动脉转流管，以便保持围手术期血压相对稳定。术后尽快给予阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg抗血小板治疗、注意颈部活动或术后局部血肿对颈动脉窦的刺激产生的心率减缓，这些措施可以减少心功能较差或合并严重冠状动脉病变者的风险。

高灌注反应是CEA术后次要并发症，高灌注反应多见于Willis环及血压控制不良者，常表现为同侧头痛、兴奋、认知障碍，局灶性神经系统功能缺损，不及时处理可发展为脑出血。其发病机制与脑血流自动调节能力障碍、内皮细胞激活、高血压所致微血管病变、一氧化氮和自由基的作用及颈动脉窦压力感受器功能障碍等多种因素有关[15]。Brott等[12]分析4689例CEA患者资料，发现12.5%CEA患者术后会出现高灌注反应，1.9%出现高灌注综合征，0.37%出现脑出血。本研究患者术后高灌注反应33例，脑出血2例，因此术前评估Willis环完整性是预防高灌注反应重要因素，对高危患者行经颅多普勒超声监测，若血流复通后脑血流速度较术前升高超过100%，提示过度灌注风险高；有效围手术期控制性降压可以明确降低术后高灌注发生率，因此降压药物的选择十分重要，如钙拮抗剂可以增加脑血流量，但高危患者需慎用，而β受体阻断剂可以通过降低平均动脉压和脑灌注压而对预防高灌注反应有优势[16]。清除氧自由基药物及选择性对高危患者术后预防性应用脱水药物与激素等可以减轻脑水肿，预防高灌注反应发生。对于高灌注症状明确者需立即行影像检查排除颅内出血可能，有出血者应及时给予相应处理及脑脊液引流等。

术后颈部切口血肿或出血可能导致气道压迫，也是CEA术后常见的并发症。本研究11例患者因术后颈部血肿压迫或引流多需二次手术清创，一项研究显示，3225例CEA术后需手术探查的颈部血肿44例，其中42例行气管插管后清创，颈部血肿常发生于术后6 h[17]。本研究1例身体质量为16 kg/m2的老年患者术后第2天局部少量血肿压迫刺激颈动脉窦导致患者心跳骤停死亡，清创发现30～40 ml血肿，未发现明确出血点。研究认为术前双抗血小板与伤口渗血关系密切，如无特殊需要，建议术前停用氯吡格雷1周。术中根据手术时间部分肝素化，不需常规鱼精蛋白拮抗；放置负压引流，密切观察颈部肿胀及引流量情况，若局部肿胀明显或引流量较多，应及时探查清创。关闭切口前彻底止血，面静脉结扎线脱落及肌肉中的小血管出血多见，吻合口出血少见。较小的切口及避免颈动脉补片的使用可能减少术后出血或血肿的 风险。

围手术期出现相应神经损伤症状者应及时给予营养神经类药物并分析损伤原因。CEA术中皮神经损伤较难避免，术后患者可出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，在术后6个月会得到明显改善。颅神经损伤为短暂性，可能与解剖广泛及电刀应用、术后局部血肿压迫及手术切口暴露时间长有关[18]，通常在术后数周至数月恢复，永久性损伤相对少见[19]。Kakisis等[20]报道1258 CEA患者，出院时颅神经损伤发生率为2.3%，面神经下颌缘支及舌下神经常见，迷走神经及副神经少见。本研究7例患者在术后出现颅神经损伤，6例在术后2周至3个月内恢复，1例在术后12个月恢复。

综上所述，随着脑血管疾病发病率上升，CEA仍是有手术指征的颅外颈动脉狭窄疾病主要干预方式，虽然CEA手术仍有较严重的并发症发生，但严格围手术期管理、系统脑血管病医护团队的培训、合理的术式选择等可以有效控制并发症发生。未来更安全有效的干预方法值得期待。