腘动脉陷迫综合征诊治的研究进展

张 滕 周为民

南昌大学第二附属医院血管外科，江西 南昌 330000

腘动脉陷迫综合征（popliteal artery entrapment syndrome，PAES）是因腘动脉与相邻肌组织解剖关系异变引起，通常是腘动脉受周围肌肉、肌腱或纤维束反复挤压，引起的下肢缺血性疾病。PAES好发于下肢肌肉发达患者，尤其以青少年常见，PAES是导致青少年下肢动脉供血不足的重要原因[1]。但应注意与囊性外膜疾病、腘动脉狭窄、血栓或闭塞、腘动脉瘤及血栓闭塞性脉管炎、应力性骨折和筋膜室综合征等鉴别。PAES发病率较低，为0.2%～3.5%[2]，发病年龄为32～50 岁，而50%的间歇性跛行患者为PAES[3]，PAES发病存在性别差异，83%发生于男性[4]。1879年，Stuart[5]通过解剖尸体小腿时发现PAES的异常并进行报道；1959年，Hamming[6]成功实施了PAES手术；1965年，由Whelan和Love[7]明确提出PAES概念。本文总结国内外文献就腘动脉陷迫综合征诊治的研究进展进行综述，以期提高对该病认识、合理规范治疗，对于预防PAES进展和相关并发症的发生具有重要意义。

1 病理及分型

PAES目前被认为是由先天性腘动脉和周围肌组织的相对位置异变引起，使腘动脉反复受周围肌组织的挤压，呈现出的相应缺血症状。PAES发病早期，腘动脉尚未出现血管壁实质性结构改变，但由于动脉壁长期反复受挤压，引起了不可逆的血管壁结构实质性改变。其病理过程首先是动脉外膜增厚及纤维化，并发外膜新生血管生成，持续纤维化并破坏动脉壁，使其易发生狭窄、闭塞或瘤样改变，内膜破坏后易发血栓[8]。现常用的分类方法可将PAES分为七种类型[9]：Ⅰ型，腘动脉穿行于腓肠肌内侧头的内下侧；Ⅱ型，腓肠肌内侧头附着点偏向外侧；Ⅲ型，腓肠肌受压来源于腓肠肌的异常肌束或来源于腓肠肌内侧头的纤维束；Ⅳ型，腘动脉走形于腘肌或来源于腘肌的纤维束深层；Ⅴ型，腘动静脉伴随压迫；Ⅵ型，非以上五型的解剖异常类型；F型，功能性PAES，即解剖结构无异常，只在足跖曲时腘动脉受压。有文献统计，Ⅰ型PAES占16%、Ⅱ型占68%、Ⅲ型占8%、Ⅵ型占8%[1]。

2 临床表现

PAES的临床表现取决于血管损伤程度，早期为轻度可逆的缺血表现，如行走时下肢疼痛不适、足部发凉和感觉异常等，随疾病程度加重可表现为间歇性跛行、静息痛或溃疡等明显下肢供血不足症状。由于缺乏特征性的临床表现，PAES早期易发生漏诊和误诊，病程进展后出现动脉壁严重受损而导致动脉器质性病变时可产生典型的缺血症状[10]。

3 辅助检查

3.1 查体

对具有间歇性跛行、足部发凉或感觉异常、静息痛等缺血表现的患者行足背动脉诱发实验，如足中立位或休息肌肉无收缩时，可触及腘动脉及足背动脉搏动；而足背曲或跖曲伴肌肉收缩时，足背动脉搏动减弱或消失，或踝肱指数（ankle brachial index，ABI）下降＞0.3[11]，提示腘动脉压迫可能。但在腘动脉完全闭塞时，因触及不到足背动脉易出现假阴性，需要进一步行影像学检查。

3.2 超声检查

超声检查可作为筛查PAES的首选，对于血管结构及血流信号的改变具有较高灵敏度和特异度。超声检查配合应力位激发试验的效果更好，即刺激腓肠肌时超声动态监测足背动脉血流信号是否发生变化，若血流信号明显减低或消失，则高度怀疑PAES，但该检查在正常人群中假阳性率可达50%[12]，因此，应力位激发试验阳性且腘动脉无器质性病变时，不应轻易诊断PAES，同时需要结合临床资料和其他检查方法确诊。由于超声检查未能明确腘血管与周围肌肉及组织之间关系，无法确定PAES的解剖分型，因此具有一定局限性。

3.3 血管腔内超声

Boniakowski等[12]推荐术前检查时使用血管腔内超声，其不仅可以提供陷迫的精确部位，也可显示血管壁的病变程度，因此可以通过血管腔内超声制定手术方案。同时血管腔内超声结合足背屈或足底屈伸试验可提示腘动脉的动态闭塞，即只在足跖曲时腘动脉受压致狭窄或闭塞；当非足跖曲状态时，腘动脉受压减轻或解除可作为为F型PAES的诊断[13]。但血管腔内超声价格昂贵、分辨率不高，还可引起血管痉挛等不良心血管事件[14]。

3.4 数字减影血管造影

数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）检查可清晰地显示腘动脉形态，曾被用作PAES的诊断金标准。在中立位、非压迫情况下，DSA检查发现以下3条中的2条则可诊断PAES：（1）近段腘动脉向内侧移位；（2）中段腘动脉节段性闭塞；（3）动脉狭窄后瘤样改变并发现F型病变，可行“压迫动脉造影”，即在足被动背曲时行DSA造影，同时对于周围侧支循环形成也可较好显示[15]。但DSA为有创性检查且接受辐射量较大，双侧腘动脉需要分别检查，不利于疾病早期筛查。DSA检查对PAES所致的动脉狭窄闭塞或动脉瘤，与常见的动脉硬化性疾病或退行性疾病等原因所导致的动脉狭窄闭塞或动脉瘤难以鉴别，并且多数PAES患者血管显影无特异性。单纯通过DSA检查，临床医师无法明确PAES的病因及分型，因此该检查方法逐渐被其他影像学方法所代替[15]。

3.5 计算机体层摄影血管造影

计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查扫描速度快、层厚薄、后处理功能强大，且可同时进行双下肢检查，在PAES术前诊断、指导手术治疗及术后随访中具有重要价值[16]。CTA横断面可显示腘动脉的内外病变、相关并发症改变、代偿性侧支循环程度，还可以特异性显示腘动脉与周围肌组织的畸形改变，如解剖关系异常的肌肉、肌腱或纤维组织束压迫腘动脉、有无腘动脉瘤形成，有助于明确诊断病因。此外CTA后处理重建图像可从任意角度观察腘动脉的病变程度、范围及腘动脉与其周围组织的解剖关系，精确定位腘动脉受异常压迫位置，以指导手术方案制定，并减少术中对腘窝正常肌肉组织的破坏。CTA还可作为PAES与动脉外膜囊肿等鉴别诊断。但CTA检查缺点在于，临床CTA多为静态下成像，对于F型PAES患者易出现漏诊，即使配合诱发试验也存在较高的假阴性率，可采用CTA标线法提高诊断准确率，观察指标为内侧头的外移程度及腘动脉的深向位移。

3.6 磁共振成像和磁共振血管成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）与磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查具有无创、无辐射和软组织分辨率高等特点，广泛应用于PAES的诊断与治疗。MRI可清晰显示腘窝内肌肉、血管及脂肪，较计算机断层扫描（computed tomography，CT）更易发现异常走行的肌束与肌腱，明确发现异常解剖肌组织的起始部位及其与腘血管间的穿行关系；MRA能较好显示腘动脉的位移走向、管腔狭窄、瘤样改变及侧支形成情况，二者联合检查对明确疾病分型及手术方式有重要的意义。此外，MRI与MRA检查具有多平面重建图像特点，其结果更接近DSA检查结果，同时可避免造影剂的肾毒性和对人体的侵袭性。因此MRI与MRA联合使用在PAES的诊断与治疗方面具有良好的应用前景[17]。

4 治疗

PAES治疗原则为松解压迫腘动脉的肌组织，纠正异常解剖关系，治疗狭窄的管腔使血流恢复通畅。

4.1 保守治疗

对于无症状的F型PAES患者，可考虑给予抗血小板、扩血管等保守治疗，或者部分患者可行腰交感神经切除术[18]，定期复查，严格随访，疗效较满意[19]。

4.2 肉毒素疗法

Hislop等[19]研究结果显示，超声引导下注射肉毒素作为解除腘血管压迫的一种有效干预手段。F型PAES多由于腓肠肌肥大且过度增生引起，该方法可以缩小腓肠肌肌肉体积以减低肌束对血管的反复压迫，结果显示59%的患者在12个月内出现了改善。但该种方式仍需在更大的队列研究中进行验证。

4.3 手术治疗

手术治疗是PAES的首选治疗方法，Ⅰ～Ⅵ型患者及具有典型症状的F型患者，应尽早手术治疗。治疗原则为：腘动脉未出现实质性病变时，对异常腓肠肌内侧头及附属肌组织等进行松解即可；腘动脉出现实质性病变时，程度较轻可采用动脉内膜切除、静脉补片修复术或自体大隐静脉移植术；若完全闭塞时，首选自体大隐静脉移植术或人工血管旁路术。根据分型不同应选择合理的入路及体位：（1）俯卧位、后方入路（腘窝处S形切口），适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型PAES，该术式可充分显露术野，利于术中观察，方便处理特定解剖畸形，充分达到动脉重建术的要求；（2）仰卧位、内侧入路（腘窝处纵行切口），适合Ⅰ型PAES，该术式可充分显露远端腘动脉，同时便于获取自体大隐静脉进行血管重建，研究显示，原位血管重建术的远期血管通畅率可明显优于旁路术，但未能完全暴露异常解剖关系，难以解除周围异常组织对腘血管的反复挤压，而对累及腘动静脉的Ⅴ型PAES患者，还应解除对腘静脉的压迫，防止下肢深静脉血栓形成[20]；（3）仰卧位、横形切口，对于PAES的青少年患者，当腘动脉管腔狭窄率＜50%，或管腔闭塞段＜5 cm，使用横形切口治疗可减轻对腘窝正常肌肉组织的损伤，有助于术后患肢的运动功能恢复。

由于腘动脉解剖部位的特殊性及术后膝关节制动，移植术后极易形成血栓，术后均需给予常规抗凝治疗，有抗凝禁忌者，可辅以下肢物理压力治疗。对血管松解术后是否需重建异常的肌组织，目前尚缺少研究证实。目前研究表明肌，肉发达的Ⅰ、Ⅱ型PAES患者，腓肠肌内侧头重建利于术后下肢运动功能恢复[21]。

4.4 腔内治疗

腔内治疗对于严重肢体缺血（如膝下动脉闭塞者）、手术及麻醉耐受力较低的PAES患者，可在短时间使血管再通达到较好的临床效果。而对于PAES合并急性期血栓形成患者，可采用溶栓治疗以解决腘动脉和远端流出道闭塞的问题，PAES治疗在于解除腘动脉反复受压迫刺激造成的管壁增厚，因此单纯溶栓治疗而未处理压迫则复发风险较高，远期疗效有待观察[1]。对于腘动脉闭塞性病变，常用的球囊扩张式支架置入术、吸栓或溶栓等介入治疗手段存在支架折断及再狭窄等问题影响临床疗效[21]。

5 预后

早期PAES诊断及治疗对患者预后较好，多数患者可以完全治愈[22]，研究表明，术后5年的通畅率高达80%～90%[23]。PAES进展至晚期，可引发广泛动脉不可逆性损害，造成严重并发症且预后不佳；而超过腘动脉范围的病变损害，5年通畅率仅为20%[1]。PAES进展至截肢的情况较为少见，因PAES对于动脉的损害是长期反复压迫，进展至动脉闭塞的过程较为缓慢，从而为侧支循环的形成提供时间。

PAES是一种相对少见的外周血管疾病，对于有感觉异常、间歇性跛行及腘动脉瘤形成等表现的年轻患者，应排查PAES的可能。DSA检查为有创性检查，但无法显示腘窝内的软组织，逐渐被其他影像学检查方法所代替。超声检查简便快捷，可作为PAES的初步筛查及随访检查方法，血管腔内超声可为PAES提供准确的狭窄部位及血管情况信息。CTA、MRI/MRA能同时提供腘动脉及周围软组织的信息，有利于术前精确定位，其中MRI/MRA具有极佳的软组织分辨率，是目前诊断PAES的最佳方式。但采取任意一种方法辅助诊断，均需检查双侧，一方面可与对侧进行对照；另一方面，部分PAES为双侧性但总是一侧先出现症状，需进行双侧检查以防漏诊。但各种检查方式均有利弊，明确诊断需要多种检查方法联合应用，根据不同的病变类型，选择恰当的手术方式。PAES治疗首要原则是解除压迫，恢复血流通常，因此，外科手术仍是目前有效且首选的治疗方式。但介入腔内治疗尚不能解决外周压迫问题，且属于跨关节病变治疗，极易出现术后支架内狭窄等并发症，应避免应用[15]。

综上所述，PAES是青少年下肢缺血的重要疾病，为避免严重并发症的发生及获得良好的临床效果，早期正确诊断PAES并且积极外科干预治疗极为关键。