紫杉醇药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症的短期疗效

尹月蕾 王 坤 王 宾 于 剑 王 辉 史作磊 李光新

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）普通外科学，山东 济南 250014

股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现，目前临床主要以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）与金属裸支架植入（bare metal stents，BMS）治疗为主，虽然术后开通效果良好，但术后的再狭窄问题亟待解决。而药物涂层球囊相较于PTA和BMS，在降低术后再狭窄发生率方面可获得良好效果[1]。药物涂层球囊作为一种新的腔内治疗方式，近年来在股腘动脉病变中得到一定应用。通过在球囊表面涂上紫杉醇抗内皮增殖的抗炎药物，在球囊扩张时使涂层药物与病变血管壁充分接触，并迅速渗透到动脉壁中，通过抗增生、抗炎作用抑制和延缓平滑肌细胞的迁移和增殖，进而预防术后再狭窄，本研究探讨紫杉醇药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症的短期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）收治紫杉醇药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症患者临床资料。纳入标准：术前进行CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查确定病变位于股腘动脉段的患者，并明确病变范围。排除标准：合并严重心、肺、脑等疾病而不能耐受手术者；病变位于非股腘动脉段患者。根据纳入与排除标准，最终纳入26例患者（29条患肢）且均常规行踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查。男性18例，女性8例，年龄56～90岁，平均（68.7±7.8）岁；合并高血压22例，糖尿病13例，有吸烟史15例；平均ABI（0.29±0.27）；平均病变长度（16.31±6.49）cm；Rutherford分期为3期 11条患肢，4期6条患肢，5期12条患肢；重症下肢缺血患者11例，间歇性跛行患者15例；经外周动脉钙化分级系统（peripheral artery calcification scoring system，PACSS）五级评分法评估[2-3]显示3条患肢严重钙化。

1.2 手术方法

25例患者常规逆行穿刺对侧股动脉，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确病变部位、狭窄情况、流入道、流出道及病变长度。1例患者因病变血管闭塞严重，选择于腘动脉处逆行穿刺，以导丝导管技术逆行通过病变血管段，再以顺行导丝对接，转为顺行治疗。以导丝通过病变位置后，先以直径小于病变血管直径0.5 mm的普通球囊进行预扩张，充分预扩后选用直径与病变靶血管1∶1的紫杉醇药物涂层球囊进行再次扩张（要求紫杉醇药物涂层球囊两端的长度至少超过病变血管两端各1 cm），扩张时间为3 min，压力为10 atm（1 atm＝760 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）。再次行DSA造影，查看病变血管通畅情况，如果紫杉醇药物涂层球囊扩张后血管狭窄＞30%或形成血管夹层，则以普通球囊进行后扩张，必要时行补救性支架植入。其中3条患肢在术中确定为动脉狭窄联合血栓形成，顺导丝到达血栓闭塞处，放置溶栓导管，持续泵入尿激酶，每8 h泵入20万U，溶栓48 h后，再次行造影显示血流部分恢复，再于狭窄血管处行紫杉醇药物涂层球囊扩张。3条患肢因严重钙化，联合应用斑块旋切系统进行斑块减容治疗。

1.3 辅助药物

所有患者入院后均口服阿司匹林100 mg/d行抗血小板治疗，术后联合应用低分子肝素每12 h皮下注射 1次，出院后阿司匹林100 mg/d联合利伐沙班10 mg/d口服3个月，然后长期服用阿司匹林100 mg/d联合沙格雷酯100 mg/d，3次/天治疗。

1.4 观察及随访

所有患者术后第7天复查ABI，术后1、3、6个月前两周通知患者于指定时间到门诊随访。随访行下肢动脉超声及ABI检查。随访主要观察点为靶血管一期通畅率，一期通畅是指治疗段靶血管在观察期间保持通畅或再狭窄＜50%，无需再次干预；次要观察点为临床再干预率、ABI、截肢发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

26例患者，共29条患肢均成功完成手术，未出现靶血管破裂；2例患者出现限制性动脉夹层，造影见夹层处血流通畅，无明显影响，未做进一步处理。术后均给予扩血管、抗血小板及抗凝治疗，未出现围手术期死亡。2条患肢出现术后穿刺部位血肿，经压迫治疗后愈合。

2.2 随访结果

术后1、3、6个月随访率均为100%。术后1、3、6个月血管超声显示血管一期通畅率分别为100%（29/29）、100%（29/29）和93.10%（27/29）；术后6个月2条肢体再狭窄，其中1条再狭窄肢体因无明显症状而未行介入手术干预。术后1、3、6个月临床再干预率分别为0%、0%和3.45%（1/29）；术后6个月截肢发生率和病死率均为0%。术前、术后第7天及术后1、3、6个月ABI分 别 为（0.29±0.27）、（0.85±0.17）、（0.80±0.15）、（0.75±0.15）、（0.71±0.14），差异有统计学意义（F＝39.297，P＜0.01），进一步两两比较显示，术后第7天及术后1、3、6个月ABI均高于术前，且术后第7天ABI最高。

3 讨论

股腘动脉硬化闭塞症因其病变的复杂性，临床表现及治疗方法也有所不同，目前治疗方式主要以介入治疗为主，临床上已取得良好的治疗效果，然而术后再狭窄是治疗过程中急需解决的问题[4]。紫杉醇是一种细胞毒性药物，使细胞处于有丝分裂的M期，从而抑制平滑肌和成纤维细胞的增生，抑制再狭窄[5]。因而紫杉醇药物涂层球囊早期用于冠状动脉狭窄治疗，后逐步向外周动脉疾病领域发展[6]。

在国外研究中，使用药物球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症可降低术后再狭窄的发生率[7]。多项研究显示，术后药物涂层球囊扩张组与普通球囊扩张组在术后12个月的一期通畅率分别为82.2%和52.4%，靶病变再干预率分别为2.4%和20.6%；无手术相关的死亡事件发生；术后24个月的通畅率分别为78.9%和50.1%，靶病变再干预率分别为9.1%和28.3%；术后36个月的通畅率分别为69.5%和45.1%，靶病变再干预率分别为15.2%和31.1%，差异均有统计学意义[8-10]。在Cassese等[11]研究中，对3个随机试验参与者数据进行分析，药物涂层球囊扩张组较普通球囊扩张组具有更好的临床疗效和通畅率，且在高危亚群患者（如糖尿病患者、长病变损伤患者、中重度钙化闭塞患者等）中无功效损失。由于药物涂层球囊的药物释放会受到钙化斑块的影响，联合应用斑块切除系统可有效提高靶血管中期通畅率[12-13]，并且在糖尿病足患者中的疗效也优于单独应用药物涂层球囊扩张治疗[14]，为治疗支架内再狭窄提供了更好选择[15-16]。在安全性方面，Katsanos等[17]研究显示，使用紫杉醇药物涂层球囊会增加患者2年及5年的全因死亡率，并且与紫杉醇的剂量有着显著的相关性。但是随后发表的多篇研究显示，使用紫杉醇药物涂层球囊的患者与未使用的患者相比，患者全因死亡率无明显差异[18-20]。Freisinger等[21]研究显示使用紫杉醇药物涂层球囊组与非使用紫杉醇药物涂层球囊组比较，患者第1年的病死率更低，且在以后随访中无显著差异。但由于目前的研究具有各自的局限性，因此需要进一步研究。本研究结果显示，术后第7天及术后1、3、6个月ABI均高于术前，表明患者术后病变血管血流通畅，较术前明显改善。但是受患者自身情况影响，如血管钙化的持续进展或吸烟、高血压、高脂血症等因素影响，术后第7天ABI最高，而且1条患肢给予了再次干预。因此，控制患者自身不良生活因素也具有重要意义。回顾本研究术中操作，术中使用紫杉醇药物涂层球囊，应定位准确以保证病变血管段被完全覆盖，预扩张应当充分，使药物涂层球囊贴附更加充分，进而使药物释放得更加完全。而且，预扩张亦是对病变血管段斑块硬度的良好评估，根据预扩张情况适当调整药物涂层球囊扩张时的压力，尽量避免夹层出现。本研究结果显示，29条患肢术后6个月的一期通畅率为93.10%，仅1条肢体出现再干预情况，取得良好的短期通畅率。对于远期全因死亡率的数据因随访周期短，无法统计，未来将延长试验时间以获得更多临床数据。

综上所述，紫杉醇药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症的短期通畅效果好，再狭窄发生率低，但其远期治疗效果及安全性问题仍需继续随访。