产后抑郁的心理干预

姬峰，艾春启，陈双郧，刘忠纯

产后抑郁(PPD)指产妇在产后 6 周内首次发病(无精神障碍病史)，出现以抑郁、悲伤、压抑、哭泣、易激惹、焦躁、失眠等明显症状，病情严重者甚至会产生幻觉、自杀意念，伤害婴儿行为等精神病性症状的心理疾患[1]；是产科常见的产褥期情感性精神障碍。近几年国外 PPD 的发生率均较高，约为 10%～35%；分娩后 50%～85%的产妇出现轻度 PPD，又称为产后心绪不良；约 0.1%～0.2%的产妇出现重度 PPD，可出现自杀或杀婴等极端行为，又称为产后精神病[2]。我国PPD 发生率为 14.7%，从东部到西部发生率呈上升趋势；直辖市 PPD 发生率最低，为 10.9%；县级地区发生率最高，为 16.4%[3]。PPD 的消极影响极为深远，不仅影响产妇的身体健康和家庭的和谐稳定，而且影响婴幼儿的认知和情感发展，是整个社会需要关注的健康议题。当前 PPD 治疗方法主要有药物治疗、心理干预和物理治疗；药物治疗的不良反应与孕期哺乳相冲突，对婴儿健康产生不利影响，临床使用也是受争议的话题，也不被患者及其家属接受[4]；物理治疗也难以使 PPD患者的认知和人际功能得到改善；PPD 治疗的首选方法是心理干预，对患者早期规范化心理干预，能达到抗抑郁药的治疗效果[5]，因此颇受推崇。

1 产后抑郁的致病原因

从当前临床层面看，产后抑郁的致病因素复杂且发病机制还不够明确，通常是生物-心理-社会三方面因素综合作用的结果。生物学因素包括体内各种激素、神经内分泌递质、神经营养因子及肽类物质等的异常，遗传因素中如携带人体抑郁症基因“CREB1”[6]；心理因素主要包括产妇的人格特质[7-8]、产前的心理因素[9]、自我效能感[10]和希望水平[11]；社会因素主要包括社会支持、家庭经济条件[12]、负性生活事件[13-15]、产妇的受教育水平[16]等因素。

2 PPD的心理干预方法

2.1 认知行为疗法(CBT) CBT 包括认知治疗和行为治疗，因其循证基础、结构清晰、短程高效等特点，是目前全世界应用范围最广、认可程度最高的心理疗法之一。其创始人贝克(Beck)认为抑郁的产生与当事人的负面认知和信念有关，通过 CBT，转变他们消极的或不合理的认知模式，从而调整情绪和行为；CBT 可有效帮助 PPD 患者认识到自己的负面思维及其消极影响和产生原因，积极应对问题，寻求解决办法，并应用于今后的生活实践。目前国内外关于认知行为疗法的设计项目和持续时间有所不同，但都有根据实际情况编写的 CBT 手册，在设计理念上使用认知重建、行为矫正及对负性自动思维后面的信念及功能失调性认知进行识别矫正[17]；通常采用个体化治疗，每周1 次，每次50 min，16～20周为 1疗程[18-19]；研究[20]证明 CBT 对 PPD 效果显著。具体操作步骤：第 1～5 周：通过各种方式使患者理解 PPD 的疾病特点，向其提供疾病的进展、治疗措施、注意事项、不适症状的缓解方法等相关知识，与患者建立治疗关系，收集个体信息，列出问题清单，让患者了解 PPD 可以通过自身努力得到控制和缓解，讨论治疗目标，并初步个案概念化。第6～10 周：在个案概念化基础上，了解患者的情绪、认知、行为特点，通过对其进行行为功能分析，使患者理解问题成因，增加自我认识。尝试认知重建和行为改变，让患者理解导致不良情绪的根本原因是其对事件的不合理认知或不当应对方式，而非外界因素的直接作用。引导患者使用真实性检验，检验想法的真实性；去中心化使其认识到很少人刻意注意自己的言行；抑郁焦虑水平监控使患者在日记记录中发现自己情绪变化，认识到不良情绪并非一直存在，而具有一定的保护功能和波动性特点；语义分析指导患者将类似“我没用”的主语“我”换成与“我”相关的具体事件或行为，如，“我没用”变换后则为“我的体力不如从前好了”等技术，让患者意识到其认知的不合理性，并引导患者从更全面、客观、积极的角度看待事物，达到认知、情绪以及行为 3 方面均积极改变的结果。第 10～15 周：在认知和行为有改变的基础上，协助患者建立活动计划表进行行为激活训练，包括进行愉快活动的练习、角色扮演、规律生活节奏、列日常活动计划和运动锻炼时间表等活动内容，鼓励其定期跟治疗师反馈参与现实活动的感受和体验，并坚持进行。在此基础上进一步矫正患者核心信念和行为策略，与其讨论亲密关系和人际问题，巩固认知和行为的改变。第 16～20周：巩固和维持治疗收获，把治疗过程中学习的技能运用到日常实际中去，促进亲密关系和人格发展。PPD 与普通抑郁症的 CBT 干预相比，更应注重与来访者以及家属治疗关系的建立，在认知调整方面，要循序渐进，不要推进太快或过于激烈，避免来访者脱落，在行为激活和日常活动安排方面，鼓励其寻求多种支持资源，差异化安排活动计划，注重实际实施并及时跟治疗师反馈，形成良性互动。

2.2 人际心理疗法(IPT) IPT 主要基于 Sullianvan 的人际理论和 Bowlby 的依附理论，认为抑郁是一种疾病，而非自身缺陷，并明确该疾病是可以治愈的，强调患者精神障碍的出现与人际关系和情感、社会因素有关，因此要治疗抑郁，必须从解决患者的人际关系入手，通过提高患者解决人际问题的能力而缓解抑郁症状。IPT 把人际关系问题分为悲伤、人际冲突、角色转换、人际缺陷等 4 类进行归类治疗[21]，首先评估抑郁患者的人际关系状况，并最终将注意力集中在一个问题上，作为治疗的初始焦点，以此推进不断聚焦[22]。PPD 的影响因素中，产妇往往有不同程度的人际关系问题，如婆媳关系紧张、夫妻关系恶化、母婴关系不良等；IPT 主要是让 PPD 患者认识到人际冲突的根源，坦然看待角色转换中遇到的问题，妥善表达自己的情感需要或积极寻找新的支持，从而有效解决人际问题，提高人际交往能力。让产妇积极适应自己在新角色中的转变和得失，灵活对待由新角色转变而产生的社会支持系统。对 PPD 的治疗与实施，IPT 干预的时间相对较短，直接干预产妇的人际关系，涉及到夫妻关系、婆媳关系、母婴关系，会比较有成效的表现在产妇的现实生活中，对于缓解其情绪有明显效果，身边人或家属也会有直观的现实体验和感受，易形成良性支持与正面回应。IPT 通常采用个体化治疗，每周1次，每次 50 min;一般分为前、中、后 3个阶段，为期 10～16 周。前期：1～3 次治疗，通过临床诊断，把患者带入人际关系领域，回顾产妇的人际相处状况，并与抑郁现状相联系，找到重要的需要解决的人际关系问题。中期：6～9 次治疗，通过聚焦产妇的核心人际关系问题，运用悲伤、人际冲突、角色转换、人际缺陷 4 个环节开展针对性的治疗。帮助产妇澄清自己的情感，看见并接纳悲伤反应；找到产妇与他人之间的人际冲突，协助其采用多种方式调整或减弱冲突；转换并适应自己的角色变换，鼓励其承担自己的责任；寻找自己有人际缺陷的社会关系层面，帮助掌握新的技能，加以训练，以弥补不足。后期：3～4 次治疗；帮助患者回顾所学，展望未来，培养自己独立处理人际关系问题和掌控管理自己情绪的能力。了解自身特点和抑郁的关系，灵活处理刺激事件的影响。有研究[23]表明，IPT 治疗 PPD的疗效显著好于 CBT，是治疗 PPD 的理想方法。PPD 与普通抑郁症的 IPT 干预相比，更注重产妇家庭的心理教育，不同程度聚焦产妇的人际问题并调动产妇身边的各种支持力量尝试去解决并减弱矛盾冲突，促进产妇人际关系改善，从而缓解抑郁症状。

2.3 精神动力疗法 精神动力疗法是弗洛伊德精神分析法的拓展和延伸，包括长程精神动力疗法和短程精神动力疗法，目前在治疗抑郁症时多采用短程精神动力疗法。短程精神动力疗法侧重于引导，主要是帮助患者体察、理解和解决潜意识中抑郁的根源所在，强调患者的情绪表达，通过自由联想来重建精神世界，而自觉纠正认知和行为模式，并增强处理应激性境遇的能力[24]。在 PPD 的治疗中，有研究[25]表明，使用精神动力疗法通过让患者自由联想呈现自己的无意识，可有效帮助产妇理解自己的父母孕育生育养育自己的历史，无意识的冲突、重复的情结、压抑的欲望，理解自己的心理结构、人格结构与成长经历的关系，理解自己的症状和自己的历史关系，让患者理解自己为什么在这个时候抑郁，有哪些因素在起作用，使患者在理解的同时心理动力系统发生改变，对自己内在能够有一个重构，找到自己做母亲的欲望。从而帮助患者修复心理创伤，完善人格结构，承担起自己作为母亲的职责，对其抑郁情绪和心理状态起到治疗的作用，对治疗 PPD患者有显著效果。在精神动力疗法中，PPD 与普通抑郁症的治疗相比更注重产妇心理动力系统的重构，并及时引导产妇调整角色和承担责任，增强处理当下境遇的能力，修复创伤，不断完善人格结构，达到治疗的作用。

2.4 正念疗法 正念疗法的核心是正念，即有意识地关注觉察当下而不评价、判断和分析，因此它是以正念为核心的心理疗法的总称。正念这个词源自佛教，指不加任何批判地观察和接纳当下，保持冷静客观的态度，做出明智的判断。正念疗法是目前美国最为流行的疗法之一，对治疗抑郁有很大帮助。石乔等[26]采用的是正念认知疗法，首先为患者创造一个适合放松冥想的舒适环境，第 1～4 周让患者进行基本的正念训练，第 5～8 周是正念认知未来应对阶段，讨论如何以正念来面对与处理生活中的压力，以纠正其认知偏差与障碍。舒玲等[27]采用了正念疗法治疗 PPD，治疗方案有正式的正念练习(正念呼吸、身体扫描)与非正式的正念练习(正念散步、正念沟通、肌肉松弛训练)。经过一段时间的训练，两种不同形式的正念疗法均被证明对缓解 PPD 有明显作用。长期正念训练能使大脑前额叶增厚，杏仁核活动性降低、变薄，从而增强情绪的自我管理、调节和感知，有意识地改善患者注意力，增强对压力、疼痛、刺激的耐受程度，从而缓解抑郁情绪，达到改善和治疗疾病的目的。

2.5 放松疗法 放松疗法是治疗抑郁症的常用疗法之一，主要是通过一定的训练得到精神和躯体上放松的行为治疗方法，运用肌肉放松训练，再辅之以舒缓的音乐，使患者在一种全身放松的状态下缓解抑郁情绪，减轻心理压力。在治疗PPD 的实践中，放松训练一般伴随着音乐治疗一起开展，在进行全身肌肉训练时为产妇制订专门的音乐，运用音乐特有的生理和心理效应，帮助她们减轻抑郁心理。有研究[28]表明产妇每天听两个小时的轻音乐，能起到镇痛、减压的积极效果，再加上几十分钟的放松训练，对 PPD 有显著帮助。

2.6 支持疗法 支持疗法是对患者情况较为了解的相关人员采用劝导、启发、理解、鼓励、支持等方法，帮助患者认识问题、解决问题、调节情绪、提高自信的过程，这是临床上最基本和应用最为广泛的心理治疗方法。在 PPD 的治疗中，医护人员须与患者建立起良好的医患关系，运用聆听、询问、交谈、劝慰、疏导、鼓励的方式，加强产前、产中和产后的全程心理支持，帮助患者走出抑郁障碍。如在产前为孕妇讲解生理和心理方面的知识，必要时适当针对一些有抑郁的准妈妈开展一对一的心理咨询；在产中借鉴国外的经验，实施并推广导乐分娩模式，由助产士和家属陪伴，根据各个产程的特点给待产妇经验上的传授、技术上的指导、生理上的帮助和情感上的鼓励[29]，减轻产妇的痛苦，降低产后抑郁的发生率；在产后及时经常性的家庭回访，向产妇和家属提供必要的社会支持，一旦发现产妇有异常情绪，及时为其提供干预治疗。在目前互联网高度发展的时代，运用新媒体技术(如 QQ、微信等)向产妇传递心理健康和护理知识，也是很有效的手段。近 15 年来，基于互联网和计算机人工智能的心理干预在抑郁症治疗中的研究显著增加，并在许多西方国家得以广泛应用。其中又以高度结构化的 CBT 网络干预(iCBT)最具代表性，其有效性和可行性均得以证实[30]。

此外，家庭支持对干预 PPD 也有重大作用，研究[31]证明以家庭支持为主的心理干预对改善 PPD 患者的抑郁情绪作用更明显，可提高产妇的社会支持度，帮助其转变消极应对方式，尤其是来自丈夫的支持，更能使产妇感受到理解和尊重，缓解 PPD。因此丈夫应给予妻子足够的心理和身体关怀，消除对新生儿的性别歧视，协调好婆媳关系，营造一个良好和谐的家庭氛围。在支持疗法中，PPD 与普通抑郁症的治疗相比更强调全周期，产前、产中及产后都同时跟进全程心理支持，也可使用 iCBT 向产妇传递心理健康及护理知识，同时强调家庭支持特别是来自丈夫的支持作用，对缓解 PPD 尤为重要。

2.7 团体心理疗法 团体心理疗法指在团体情境中为了某些共同目的将当事人集中起来加以治疗的心理干预方法，该方法主要通过团体成员间的各种心理接触和互动来实现，适用于共同背景和相似问题的人群，对解决当事人的情绪障碍问题很有帮助。研究[32]证明在 PPD 患者中，团体辅导有时比个体治疗成效更为显著，因为有共同问题和症状的患者在一起互相交流和影响，彼此能够对问题有更清晰的认识，可以减轻 PPD 相关的病耻感和个体社会隔离感，提升 PPD 患者的人际社会功能。

3 存在的问题及建议

目前国内外研究者对 PPD 的预防未取得普遍共识，PPD 复发率较高，其预后会受到生物、心理、社会等因素的影响。PPD 作为产褥期常见的情感性精神障碍疾病，是多种因素共同作用的结果，需要慎重对待并找到治疗它的最佳方案。心理干预作为 PPD 的主要疗法在临床上已得到广泛应用，但在我国目前的实施中还存在很多问题，首先是医患关系，对开展心理干预有基础性影响；其次是明确PPD 病理机制，以便精准给予治疗干预；然后是社会层面，对于疾病的污名化和患者很深的病耻感，加重了患者的心理负担；最后还要注重 PPD 患者的不同社会支持类型。

建议是医患间必须优先建立和谐的医患关系，在评估解决患者问题时，医生不但要关注患者生理，还要给予心理关怀，包括建立联络、体察患者感受、健康宣教和制订综合干预方案等。其次，进一步研究对于 PPD 的心理病理机制和干预机制，归纳提炼出一套最适宜患者的，取得了显著效果得到社会普遍认可的心理干预方法，并融入医方的准则或行业规范中。然后，对于整个社会层面，医疗机构可以联合政府加强疾病的科普宣教，去污名化和减少患者的病耻感；提供各种相应的社会支持，减轻患者痛苦，达到最好的治疗效果。