以精神障碍为首发症状自身免疫性脑炎的临床特征

陈丽君，王沛娣，隋毓秀

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是一组神经系统疾病，其特征是由于自身抗体对作为抗原的神经系统细胞外或细胞内结构造成脑损伤，常常伴发明显的精神症状，是21世纪神经病学和精神病学交叉点的疾病[1]。AE 患者可表现有突出的精神症状,部分患者可以精神症状起病,不易与精神科疾病鉴别,而增加了早期诊断的难度[2]。AE的免疫治疗时机延迟与远期预后不佳有关[3]。因此对AE识别极为重要。目前尚缺乏AE大样本统计，本次研究从临床症状、头部检查、神经元抗体检测及预后4方面对该病临床特征做一总结，为该病临床早诊断、早治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 从2014年8月至 2019年10月我院收治的所有AE病例103例中选择符合入组条件的患者。纳入标准：①符合《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[4]的AE确诊标准和(或)Gruas等[5]的自身免疫性边缘性脑炎诊断标准；②首诊来院且首发症状必须以精神异常为主。共入组患者59例，占全部病例的57.28%，其中男28例，女31例，年龄13～74岁，平均(35.12±17.45)岁。

2 结果

2.1 临床症状及诊治过程 精神症状分布：幻觉39例，妄想34例，行为怪异20例，情绪障碍4例；部分患者具有≥2种精神症状。合并躯体症状37例：主要躯体症状依次为癫痫20例，癫痫合并发热7例，发热7例，癫痫合并头痛2例，头痛1例。

所有患者均首诊为精神异常状态；常规予以抗精神药物同时完善检查；明确诊断后予以激素免疫治疗。

2.2 头颅影像学、脑电图检测 29例患者行头颅MRI检查，异常24例，但MRI异常缺乏特异性，主要表现为额叶、颞叶、海马、岛叶等部位T2加权像。

43例行脑电图检查，异常40例，主要表现为广泛中重度异常脑电图。

2.3 抗体检测 血液抗神经元抗体：43例完成检查，其中血清抗谷氨酸受体呈阳性23例；脑脊液抗神经元抗体完成检查49例，异常者27例，其中脑脊液抗谷氨酸受体呈阳性17例，脑脊液其他抗体如GAD抗体阳性、抗富亮氨酸胶质失活蛋白抗体、抗SSA60、抗SSA52、抗-Yo(PCA-1)阳性者共5例；完成血液和脑脊液抗神经元抗体检测患者共52例，任一抗体检验阳性者30例；抗体检测灵敏度：57.69%，假阴性率:42.31%。

2.4 预后 采用激素免疫治疗后，总体疗效较好；临床死亡1例(1.69%)；智力损伤16例(27.12%)。

3 讨论

AE的诊断包括3个要素：临床综合征、相关抗体和假定的原因或易感性[6]。Broadley等[7]对涉及2 823例患者的44篇论文综述后发现，免疫治疗的延迟导致预后不良；意识改变、ICU入院和未使用免疫治疗是AE脑炎预后不良的危险因素。国内外近两年对AE临床特征研究较多，但样本量均较小[8-11]，且缺乏以精神症状为首发症状AE患者特征性研究。本研究入组患者59例，占我院同时期AE病例的57.28%。

王生言等[8]对12例以精神症状为首发症状AE患者研究显示：精神症状与神经系统症状常同时出现，或神经系统阳性体征出现稍晚；精神症状表现为兴奋、话多、行为异常等精神运动性兴奋状态4例，情感淡漠、反应迟钝、少言少语等精神运动性抑制状态2例，亚木僵状态1例；幻觉及被害妄想各2例；记忆力下降4例。神经系统异常主要表现：头痛、发热、癫痫样发作、意识障碍；头部MRI异常8例(66.7%)；脑电图：异常10例(83.3%)。非精神症状为首发症状AE患者主要临床症状为癫痫[9,12]、运动无力和行为改变[12]。本研究中精神症状依次为：幻觉、妄想、行为怪异、情绪障碍；合并躯体症状依次为：癫痫、癫痫合并发热、发热。

本研究所有患者均完成头颅影像学或脑电图检查，其中46例两者之一有明确异常表现，仅凭该项目诊断有漏诊可能性。本次研究中完成血液抗神经元抗体和脑脊液抗神经元抗体检测患者共52例，任一抗体检验阳性者30例；抗体检测灵敏度57.69%，假阴性率42.31%；研究提示抗体检测灵敏度较低；提示对于疑似AE患者，需要联合头颅影像学和脑电图检查；精神疾病患者通常不伴有AE患者上述异常改变。本研究中临床死亡和智力损伤病例较少，提示及时有效治疗，该病预后较好。研究结论与国内外相关研究一致，目前尚无AE特异性敏感诊断指标，AE临床症状多样化[12]，脑电图和MRI是诊断的核心，脑脊液检查是排除性标准[13]。对以精神症状为首发症状AE患者进行相关实验室检查，防止误诊发生，具有重要意义。