6例新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者的护理

张艳红朱丽群米元元庄若曹松梅闵新珍郑兰平罗彩凤

(1.江苏大学附属医院，江苏 镇江212001；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院；3.复旦大学附属肿瘤医院；4.江苏大学医学院)

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是指由新型冠状病毒感染导致的肺部炎症。主要症状为发热、干咳、乏力。具有传播性强，病情进展快等特点[1]。老年人及合并糖尿病、高血压等慢性疾病的患者由于自身免疫力较差成为新冠肺炎的高危人群。新冠肺炎患者中合并糖尿病者占7.3%[2]。糖尿病患者感染新型冠状病毒后易伴发急性并发症，进展为重症病例，对预后产生不良影响[3-4]。我科对6例新冠肺炎合并糖尿病患者给予积极治疗和个体化的护理干预取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例患者，男1例，女5例，年龄51～74岁。6例患者胸部CT均可见肺部炎性改变。其中1例患者双侧肺部大面积片状影，有毛玻璃影，局部有实变影。6例患者均经病原核酸检测阳性，确诊为新冠肺炎。临床分型为重症1例，普通型5例。其中3例为家庭聚集性发病。5例患者首发症状为发热，体温37.5～38.8℃。4例患者主诉为干咳、乏力，1例患者为咳嗽伴咳痰，2例患者有活动后气喘，1例患者呼吸衰竭伴肝功能异常。既往有糖尿病病史4例，病程2～18年。2例患者在本次住院常规检查中发现血糖高于正常值。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[5]。入院时患者糖化血红蛋白（HbA1c）7.3%～11.8%。普通型患者空腹血糖8.2～17.8 mmol/L，重症患者空腹血糖18.1 mmol/L。

1.2 治疗方法6例患者均遵医嘱给予抗病毒治疗。α-干扰素500万单位+布地奈德2 mL雾化吸入，每日2次，帕拉米韦100 mL静脉滴注，每日2次。本组2例患者血常规+CRP显示白细胞计数为13.4×1012/L、15.6×1012/L，中性粒细胞百分数为91.8%、95.8%，CRP为15.9 mg/L和21.4 mg/L，诊断为合并细菌感染。遵医嘱给予头孢噻肟钠舒巴坦、哌拉西林舒巴坦及莫西沙星静脉滴注抗炎治疗。3例患者存在不同程度的呼吸困难，遵医嘱给予甲强龙静脉滴注同时给予奥美拉唑钠静脉滴注预防应激性溃疡。同时给予免疫球蛋白、人血白蛋白静脉滴注增强机体免疫力。糖尿病降糖方案：1例重型患者给予胰岛素持续静脉泵入，血糖平稳后给予胰岛素皮下注射。4例普通型患者给予胰岛素皮下注射，另外1例患者延续以往口服药降糖。经过综合治疗,5例普通型患者血糖控制平稳，体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，均解除隔离出院；1例重症患者使用无创机械辅助呼吸及经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）11天后，呼吸困难好转，改面罩吸氧，CT显示肺部急性渗出性病变改善，血糖控制在5.2～12.8 mmol/L，由重症病房转入普通隔离病房继续治疗，后治愈出院。

2 护理

2.1 呼吸支持与管理

2.1.1 病情观察 新冠肺炎约半数患者会发展为呼吸困难，且患者的呼吸道症状与胸部影像并不一致[3]，严密监测患者生命体征变化尤为重要。重点监测体温，呼吸节律、频率和深度及血氧饱和度等。普通型患者监测生命体征每4小时1次，重型患者予心电监护，监测生命体征每1小时1次，有病情变化及时通知医生并记录。发热患者根据医嘱给予退热处理，应用退热药物后密切监测体温变化和出汗情况。

2.1.2 呼吸道管理 新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，因此指导正确的干扰素雾化治疗、实施个体化氧疗策略是气道管理的关键[6]。本组1例重症呼吸衰竭患者入科时SpO283%,PaO249.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO234.5 mmHg。给予无创正压通气治疗[PSV模式,PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO250%]后SpO2上升至90%。1小时后复查血气示PaO260.7 mmHg,患者氧合状况改善，但主诉面部皮肤有压迫疼痛感及幽闭感，予水胶体敷料保护面部皮肤，讲解呼吸机使用目的及配合要点。5天后患者自觉呼吸困难改善，SpO295%～98%。改用经鼻高流量氧疗（HFNC），根据患者舒适情况调整吸氧温度、流量[7]，设置送气流量50 L/min，FiO250%，温度37℃，相对湿度100%。更改氧疗方式后，患者主诉紧张，呼吸频率加快。向患者解释使用HFNC原因是因为病情好转，舒适度好，HFNC的送气流量对人体无不利影响。降低送气流量至35 L/min，患者放松且配合，呼吸平稳，逐渐增加送气流量至50 L/min，患者可长时间耐受，SpO294%～99%。6天后改面罩吸氧，氧流量6 L/min，5天后改鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，SpO2维持在95%以上。2例普通型胸闷、气喘患者予鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，SpO2维持在93%以上。雾化治疗时，调整氧流量至6～8 L/min，采用舒适的坐位或半卧位，指导患者用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分到达支气管和肺部。密切关注患者雾化吸入治疗中潜在的药物不良反应，重症患者雾化时出现急剧频繁咳嗽及喘息加重，则放缓雾化吸入的速度，每次雾化治疗时间控制在10～15分钟，雾化后洗脸漱口[8]。

2.1.3 体位和活动 本组3例患者存在不同程度的呼吸困难，平卧位不利于肺通气和灌注。嘱患者取半坐位休息，床头抬高60度。坐位或站立位时上身稍前倾，以降低呼吸做功[9]。本组1例重症患者卧床期间，平时保持＞30度的卧位，雾化、进食及进食后1小时取坐位，每2小时协助患者变换体位及踝泵运动，预防静脉血栓和压力性损伤形成。利用自行设计的新冠肺炎患者运动手册图文并茂地向患者讲解活动与运动对新冠肺炎及糖尿病的意义。指导普通型患者室内进行独立日常生活活动，如原地踏步、起立、坐起、弯腰、抬腿等活动。指导重症卧床患者进行握拳、举臂、抬腿、踝泵运动等。活动过程中严密监测生命体征的变化。

2.1.4 用药护理 用药期间严密观察药物疗效及副反应。执行输液治疗时，护理人员受防护服、双层手套、眼罩、防护面屏的影响，手指的灵活度、手触摸静脉的敏感度均下降，静脉穿刺时首选患者的前臂血管中静脉弹性好的粗直血管，提高一次穿刺成功率，降低导管并发症。本组6例患者均使用了24G的留置针，重症患者另于右侧颈静脉置入中心静脉导管（CVC）进行大量补液和营养支持治疗。糖尿病患者末梢感觉差，皮肤抵抗力差，穿刺处易感染，输液时严格执行无菌操作，加强巡视。同时做好导管维护，预防导管相关并发症的发生。

2.1.5 健康指导 教会患者正确的咳嗽咳痰方法，避免用力咳嗽。咳嗽时佩戴口罩或用纸巾、密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。

2.2 血糖监测和管理 新冠肺炎合并糖尿病的患者，感染之后机体处于应激状态，加之激素的使用，使血糖控制更加困难。在做好呼吸支持及控制病毒感染的基础上，做好血糖的监测和管理，以减少因血糖控制不佳导致感染加重及具有生命危险的糖尿病急性并发症的发生。

2.2.1 血糖监测 根据患者的治疗方案、血糖和进食情况制定动态调整血糖的监测方案[10]。本组6例患者均经口进食，其中4例患者三餐前注射胰岛素，监测三餐前后及睡前血糖。1例口服降糖药患者监测空腹及三餐后血糖。1例重症患者胰岛素持续静脉泵入期间，每小时监测血糖1次，发现异常及时与医生沟通处理，血糖控制在目标范围后，恢复7点血糖监测。1例注射胰岛素的普通型患者空腹血糖持续高的期间增加凌晨0点和3点的血糖监测，以确定其空腹血糖高的原因，指导临床用药。打印血糖监测记录单，悬挂于病床床尾，以便于医生和护士查看及交接,及时调整进食及治疗方案。

2.2.2 血糖管理 强调安全降糖的重要性，根据患者年龄、病程、病情、营养状态及有无低血糖风险采取个体化的血糖控制目标[11]。对2例年龄小于60岁、病程短、预期寿命长、无并发症的患者进行严格血糖控制，使其空腹或餐前血糖维持在4.4～6.1 mmol/L，餐后血糖维持在6.1～7.8 mmol/L，HbA1c控制目标<6.5%甚至接近正常。对1例曾发生无感知性低血糖、2例高龄、病程长和重症患者控制目标适当放宽以防低血糖，空腹或餐前血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，餐后血糖维持在7.8～13.9 mmol/L，以期HbA1c控制目标<8%。告知每位患者的血糖控制目标，并以床头温馨提示卡形式提醒患者。新冠肺炎感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛，加之激素的使用，均会导致血糖升高，加重病情[10]。本组1例重症患者空腹血糖波动大，高达28.3 mmol/L，立即开通2条静脉通道，遵医嘱大量补液的同时予小剂量胰岛素持续静脉泵入，患者病情好转，停用激素后,血糖也随之下降,遵医嘱予优思灵胰岛素三餐前注射，血糖控制在5.2～12.8 mmol/L。5例普通型患者通过严格地执行治疗方案、指导饮食及适当地活动，血糖控制在6.2～13.5 mmol/L。

2.2.3 营养支持 饮食治疗既是糖尿病，也是新冠肺炎患者综合治疗措施的基石[6]。根据患者标准体质量、体质量指数及活动情况计算患者每日摄入总热量，合理分配膳食热量占比：糖类50%、蛋白质20%、脂肪30%。督促患者定时定量进餐，选择清淡易消化、高维生素饮食，限制各种甜食，同时避免高胆固醇的食物。根据患者的血糖情况对患者进行针对性的干预。指导重症患者每餐中留出少量作为餐间点心，并保证每日的饮水量，以利于降糖。1例普通型患者睡前血糖5.5 mmol/L，指导其预防性进食预防夜间低血糖的发生。对4例存在营养不良的患者，遵医嘱予人血白蛋白静脉滴注，口服营养剂补充，保证优质蛋白的摄入量。动态评估营养状态，包括了解患者进餐情况，查看患者总蛋白、白蛋白、电解质等实验室指标，调整营养方案[12]。

2.2.4 糖尿病健康教育 健康教育是重要的糖尿病基础管理措施。良好的健康教育能充分调动患者的主观能动性，使其积极配合治疗，形成对疾病控制达标和并发症预防的正确认知,从而提高治疗效果和生活质量[13]。评估患者糖尿病自我管理技能掌握情况，结合病情、文化水平、治疗方案等实施针对性健康教育。教会或协助患者记录膳食日记[14],内容包括日期、一日三餐及加餐、食物的种类等，根据血糖水平进行饮食调整。制作简单易懂、图文并茂的彩色糖尿病健康教育手册[15],手册内容包括什么是糖尿病，高血糖与低血糖、我该怎么吃、我该如何运动、如何监测血糖、并发症有哪些等。为患者详细讲解手册内容，根据患者接受程度，每次讲解不同知识，让患者反馈，进行效果评价。根据患者需求提供指导，如为1例记忆力差的老年患者出院前准备出院带药口服降糖药服用方法的卡片，以提高患者依从性。

2.3 隔离与防护 普通型患者安置于普通隔离病房，重症患者安置于重症隔离监护室，同病房中病床间距大于1米[6]。禁止家属探视和陪护。指导患者佩戴医用外科口罩及手卫生方法，限制活动范围。病房保持适宜的温湿度，空气消毒机24小时开启，开窗关门。病房每日专人进行湿式清扫2次，物表擦拭及地面擦拭使用1 000 mg/L的含氯消毒液。物品管理方面，雾化吸入装置、体温表专人专用，血压计同病房专用，每次使用后消毒，体温表使用75%乙醇浸泡30分钟以上，血压计使用75%的乙醇擦拭消毒，袖带浸泡消毒，避免交叉感染。雾化吸入装置每次使用后进行清洁并干燥存放[8]，能下床的患者的分泌物、排泄物直接入下水道，进入集中式污水处理系统处理，指导患者做到便后及时冲水、重视手卫生、便后盖上马桶盖再冲。卧床患者做到无害化处理，大量污染物用一次性吸水材料完全覆盖后，浇上足量的5 000 mg/L的含氯消毒液，作用30分钟以上，清除干净，清除过程中做好自身防护。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒剂，按粪、药比例1:2浸泡消毒2小时。生活垃圾放入双层的黄色垃圾袋，换下的被服放入双层黄色垃圾袋并封口，垃圾袋上标明“新型冠状病毒”字样。

2.4 心理支持 热情接待患者,与患者建立真诚的护患关系。向患者介绍病房环境,告知隔离的意义，及时评估患者情绪反应和行为改变，为患者提供情感支持和信息支持，消除不确定感。讲解新冠肺炎疾病过程、相关治疗及康复知识。对悲观的患者使用积极的暗示性言语和鼓励性言语,如“你今天的情况比昨天好多了,现在不发烧了，咳嗽也缓解了，很快就能胜利了”等等，提高患者战胜疾病的信心。注重细节服务，对想念家人的老年人，发挥病房年轻患者的力量，借用她们的手机运用手机视频与患者家属联系，获得家庭支持。告诉患者新冠肺炎治疗期间产生的所有费用都由国家承担，减轻患者由于医疗费用产生的心理负担。对3例出现入睡困难、易醒等睡眠障碍患者，先采取睡前温水泡脚、睡前听轻音乐等非药物措施，促进睡眠。如果仍无法入睡则通知医生并遵医嘱给予药物促进睡眠，维持生物节律。对担心糖尿病病情的患者，根据患者文化程度和治疗方案为患者制定个性化的培训方案，加强糖尿病知识培训，及早摆脱不良心理。

2.5 出院指导 因恢复期机体免疫功能仍低下，根据医嘱指导患者居家单间隔离或定点隔离14天，佩戴口罩，分餐饮食，做好手卫生。重点关注患者糖尿病相关知识掌握情况，尤其是2例新诊断糖尿病患者，评估健康教育需求,指导患者规范使用降糖药物、血糖监测及糖尿病相关并发症的预防教育外，强调生活方式干预对保持血糖稳定的重要性，与患者共同探讨适合自己并能坚持的运动方式。交代出院1月后复诊，进行血糖和核酸检测等。

3 小结

在新冠肺炎疫情下，糖尿病患者的生活方式、治疗方式均受到了影响，同时患者机体处于应激状态，使血糖管理变得复杂，容易导致糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗性昏迷等急性代谢并发症，加重新冠肺炎病情。因此，对于新冠肺炎合并糖尿病患者，在加强肺炎治疗的同时，应根据肺炎、糖尿病及并发症的情况制定个体化的血糖管理策略。