15例骨巨细胞瘤切除后人工膝关节重建术患者的围手术期护理

贾玉兰

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

骨巨细胞瘤（giant cell tumor，GCT）是常见的原发性骨肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其定义为“侵袭性、潜在恶性肿瘤”，好发于20～40岁的人群，约占全部骨肿瘤的3%～8%[1-2]。GCT常发生于膝关节的长骨干骺端，如股骨远端和胫骨近端，肿瘤的发展会严重影响肢体功能[3]。外科治疗方式包括刮除术、切刮除术和切除术。前两者术后复发率较高，将肿瘤切除后进行人工关节重建可以减少复发，保留关节的功能[4]。手术治疗的效果及患者术后的康复与围手术期的护理质量密切相关。我院自2016年1月至2019年1月收治膝关节骨巨细胞瘤行切除后人工关节重建术患者15例，手术及护理效果良好。现将护理过程及体会汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者15例，男7例，女8例，年龄25～48岁，平均（34.5±3.2）岁。肿瘤发生于左膝关节6例，右膝关节9例，肿瘤位于股骨远端10例，胫骨近端5例。其中原发性肿瘤13例，刮除术后肿瘤复发2例，根据Campanacci分级系统[5]II级（活跃）6例，III级（侵袭性）9例，4例伴有病理性骨折。II级表现为溶骨性破坏，边界不清楚，皮质骨破坏，但肿瘤局限于薄层反应骨内，III级表现为肿瘤突破骨皮质形成软组织内肿块。

1.2 治疗方法 本组患者术前常规拍摄患肢全长正侧位X线片、薄层CT平扫、三维重建、MRI。自入院至手术平均时间为2天，手术均在气管插管全身麻醉下进行。常规流程为膝关节前正中切口逐层切开，显露肿瘤后，根据所见结合术前影像学结果确定肿瘤边界，按照肿瘤外科原则给予肿瘤边缘切除后，选择合适型号的肿瘤型人工关节假体植入，重建关节功能。待骨水泥凝固，冲洗切口，放置引流后关闭切口。手术平均时间为72 min，平均出血50 mL。术后弹力绷带包扎患肢，给予抗凝、止痛、预防感染等药物治疗。

1.3 治疗效果 本组15例患者行肿瘤切除后人工关节重建术，术后均未出现伤口感染。住院期间患者发生泌尿系统感染1例，应用抗生素、加强饮水及排尿后感染得到控制。出院前复查下肢血管彩超未发现深静脉血栓形成。术后随访3个月，肿瘤无局部复发及远处转移，假体无断裂、松动等。术后3个月膝关节功能的优良率为100%（优：膝关节可伸直0°，屈曲90～100°；良：膝关节伸直滞缺5°，屈曲70～80°；差：伸直滞缺5～10°，屈曲＜60°）。术后3个月进行膝关节美国特种外科医院评分（Hospital for Special Surgery,HSS）平均为95分（内容包括疼痛、伸膝、关节稳定性、关节活动度、内外翻畸形、是否需要支具等方面，满分为100分）[6-7]。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者及家属缺乏对骨巨细胞瘤的认识，当患者诊断明确住院后，产生心理和情绪的巨大波动，对手术治疗产生巨大的恐惧感，害怕手术之后患肢丧失功能，甚至影响生命，陷入无助、绝望中。另外，患者及家属面临高额的医疗费用，容易情绪失控甚至产生放弃治疗的想法。本组中10例患者术前产生不同程度的恐惧情绪，5例表现出放弃治疗的倾向。术前选择在安静办公区域内，在舒缓音乐环境下与患者及家属耐心沟通，倾听患者的担忧和苦恼，减轻患者因肿瘤疾病所产生的恐惧、抑郁、焦虑等情绪。通过安慰、鼓励增加其对手术治疗效果和良好预后的信心。经过干预，患者恐惧情绪均有不同程度的减轻，重新建立了继续治疗的信心。

2.1.2 健康宣教 术前向患者及家属发放《骨巨细胞瘤诊治健康手册》，并向其耐心、通俗地讲解肿瘤的发生机制、常见症状、体征，治疗方式的选择，术前注意事项和禁忌，术后常见的并发症及预后。回答患者及家属的疑问，向其介绍既往病例的治疗及预后情况，使其理解骨巨细胞瘤并非不治之症，增强其对病情的了解，建立对医护工作的信任。

2.1.3 一般护理 术前做好备皮、配血、抗生素皮试、询问药物过敏史、不良反应等工作，观察术区周围皮肤有无溃疡、破损、过敏、张力性水泡等。骨巨细胞瘤是溶骨性骨肿瘤，极易发生病理性骨折。本组4例患者发生病理性骨折并周围软组织肿胀，给予患者支具保护患肢，限制剧烈活动，未出现新发病理性骨折。指导患者练习在床上排便，避免术后因排便习惯改变导致便秘或尿潴留。嘱患者术前严格戒烟，训练深呼吸运动，以利于术后排痰。对于8例女性患者询问是否处于经期，以便于手术时机的评估。送入手术室前严格核查患者身份及手术侧别，予以标记。

2.1.4 疼痛的护理 为患者创造安静的休息环境，使其心情放松，避免过度紧张。给予患肢制动，避免下地负重加重疼痛。骨巨细胞瘤是交界性、侵袭性肿瘤，患者常伴有夜间痛，根据WHO制定的三阶梯镇痛方案对患者实施疼痛管理。根据视觉模拟量表（VAS）评分，本组1～4分轻度疼痛者8例，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎止痛药如塞来昔布、依托考昔等，静脉滴入氟比洛芬酯注射液[8]。5～7分中度疼痛者4例，遵医嘱给予弱阿片类药物，口服盐酸曲马多缓释片或肌肉注射地佐辛。8～10分重度疼痛者3例，遵医嘱使用强阿片类药物，盐酸羟考酮片口服。用药后疼痛均有明显减轻，平均VAS评分降低3分以上，均能够正常入睡。

2.2 术中护理 护理人员严格、默契地配合手术医师，在充分暴露瘤体后切除时和截骨时，用盐水纱垫保护周围软组织，避免肿瘤细胞播散。密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度等指标，预防术中低血压等骨水泥使用后并发症。肿瘤标本及时送病理检查。本组15例患者术中快速冰冻病理切片回报均符合骨巨细胞瘤镜下表现。核对术中使用纱布、纱垫、骨水泥量、假体型号、引流管、出血量、尿量、输液量等情况，清点无误后记录。术中护理做到严格无菌、动作规范、程序流畅、配合默契。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后24 h内患者进入观察病房，采取平卧位，抬高患肢，以利于下肢静脉回流。常规给予一级护理、心电监护，监测心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标，保持呼吸道通畅，并持续低流量吸氧。加强留置导尿管的护理，避免泌尿系统感染，每日会阴擦洗2次，叮嘱患者多饮水，夹闭尿管患者有自主尿意时，可拔除尿管。本组中术后出现尿痛、尿急症状者1例，考虑为拔除尿管后泌尿系统感染，遵医嘱应用左氧氟沙星、加强饮水及排尿后症状好转。术后留置镇痛泵，确认患者疼痛减轻，无恶心、呕吐等反应时给予拔除。本组术后3日内出现中度疼痛者6例，遵医嘱给予口服盐酸曲马多缓释片，重度疼痛者4例，遵医嘱给予盐酸羟考酮片口服后疼痛均有效缓解。

2.3.2 饮食护理 术后患者禁食水6 h，肠蠕动恢复后可进少量水，随后逐步进流食，24 h后进易消化食物如米粥、馒头、蔬菜等，逐渐恢复至正常饮食。高质量的饮食可以提供丰富的营养物质，有利于患者免疫力的恢复以及伤口的愈合，减少感染发生率。嘱患者补充优质蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、蛋类、豆制品类，避免饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料等。

2.3.3 并发症的护理 感染是肿瘤型关节假体置换术后最严重的并发症之一，感染常难以控制，严重者可能导致手术失败，需要二期手术[9]。术后给予持续伤口负压吸引，保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性状，术后48 h引流量低于20 mL时给予拔除引流管。严密观察伤口敷料有无渗出，给予及时、定期、规律换药，遵医嘱给予抗生素预防感染。嘱患者拆线出院后定期复查伤口，以防迟发性感染。本组1例患者术后1周时切口周围红肿，考虑为轻微感染，给予加强换药和调整抗生素后红肿消退。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是关节置换术后常见的严重并发症，栓子脱落往往会危及生命[10]。嘱患者多饮水，严格戒烟，改善血液高凝状态，密切观察患肢血运，软组织是否肿胀、疼痛。嘱患者加强踝关节背伸活动，股四头肌等长收缩训练，家属帮助按压小腿后侧肌群，配合使用体外反搏，促进静脉血液回流，避免血液淤滞形成血栓。术后12 h、24 h皮下注射低分子肝素钙40 AXaIU/kg，术后第2天起每天40 AXaIU/kg，直至患者下床活动开展康复锻炼，改为口服立伐沙班，每日5 mg，至术后第35天。本组所有患者出院前复查下肢彩超未发现下肢深静脉血栓者。术后随访3个月，肿瘤无局部复发及远处转移，假体周围无感染、断裂、松动等。

2.3.4 功能康复护理 术后早期的康复锻炼对膝关节功能的恢复有重要的意义。术后当天麻醉清醒后嘱患者主动进行或康复师帮助下进行活动脚趾、股四头肌的等长收缩训练、活动踝关节，强度以患者未感到不适为度。术后第2天开始给予膝关节的被动屈曲，每次10 min，每日10次，并逐渐增加活动范围。术后第3天在护理人员搀扶下坐于床旁，使膝关节屈曲至90°。术后1周在助行器辅助下站立，逐渐行走，之后加大活动量，直至完成上楼梯，下蹲等动作。本组术后3个月随访膝关节功能的优良率为100%，膝关节HSS评分平均为95分。

3 小结

骨巨细胞瘤边缘切除后肿瘤型人工关节假体重建是目前较为理想的手术方式[11]。骨巨细胞瘤性质的不确定、对手术的恐惧使患者产生紧张、恐慌等负面情绪[12]。根据膝关节骨巨细胞瘤的关节置换手术的特点，术前的心理护理，健康宣教，术前镇痛，术中默契的配合，术后预防感染、下肢深静脉血栓的护理，加强关节功能康复锻炼的护理，对手术效果和关节功能的恢复起到了重要的保障作用。