精神科急诊的攻击风险评估与防范现状

时俊芳

（天津市安定医院，天津 300222）

近年来，医院急诊攻击事件频发。精神疾病患者受精神症状影响突发攻击行为的可能性极大且具有极强的爆发性和破坏性，是精神科最为常见的急危事件[1]。精神科急诊就诊的又多为急危重症的精神疾病患者，所以更是攻击行为频发的科室[2]。一旦发生攻击行为，则会破坏医患关系，并使工作人员和其他就诊者受到身心伤害，对急诊的就诊安全和护理质量也会造成负面影响[3]。由于急诊快速流动的特点，医护人员不能在短时间内全面了解患者，给急诊患者攻击风险的评估和防范带来一定程度的影响。国内建立精神科急诊的医院不多[4]、时间不长，精神科急诊护理也属起步阶段。目前对精神科暴力攻击行为的研究多适用于住院患者，探索更符合精神科急诊特点的攻击防范措施势在必行。本文就国内外精神科急诊患者攻击风险评估及防范的相关情况进行综述，为今后更好的快速识别及有效防范精神科急诊患者攻击行为的发生提供参考。

1 精神科急诊患者攻击风险的评估

1.1 攻击风险因素的评估 攻击风险因素的研究是预测精神科患者发生攻击行为的重要线索之一。王威等[5]对1 325例精神科急诊患者进行调查，发现男性、离异、无业、低收入、低教育水平、存在幻觉妄想躁狂状态是精神科急诊患者发生攻击行为的风险因素，同时确诊为精神分裂症的患者发生攻击的风险高于其他诊断的患者，且春季发生率高于冬季。其中存在攻击史也是患者攻击行为的风险因素之一[6]。而这些攻击风险因素与精神科急诊就诊的患者特点基本一致[7-9]，所以也进一步说明了急诊是攻击行为高发的精神科科室。另外，国内外学者[2,10-11]也对生物学因素与攻击行为的关系进行了相关性研究，发现甲状腺激素水平与患者的攻击行为有关，可为筛查攻击风险患者提供参考。除患者自身因素外，一些外源性因素对患者攻击行为的发生也有一定影响。有研究[12]表明，患者在受到言语及行为刺激后暴力行为发生率会大大提高，因此应避免刺激患者。在诊疗过程中，医护人员与患者接触最多，建立与患者的良好沟通非常重要。张帮锋[13]在研究中发现精神科护士自身共情能力和沟通能力的水平也与患者暴力行为的发生密切相关。姚秀钰等[14]在对京津冀三地精神科护士遭受暴力攻击的调查中也发现护士沟通能力欠佳是患者发生暴力的原因之一。

1.2 攻击行为先兆的评估 目前，精神科护士对患者攻击行为的评估多以经验评估为主，主要依靠对患者症状、情绪的观察，进而发现患者的攻击行为先兆，预测患者将要发生攻击行为。有研究[5]证明，如果患者是以攻击行为原因到精神科急诊就诊，这类患者的攻击风险高于其他原因就诊者。当就诊患者出现冲动先兆，如情绪明显波动、言语挑衅、挑剔、语调增高、谩骂、坐立不安、来回踱步、握紧拳头、呼吸加快、肌肉紧张等，则说明患者可能马上要发生攻击行为，应引起工作人员的注意，做好情绪疏导及干预。

1.3 攻击风险评估工具的使用 目前，在攻击行为风险的评估工具使用上，精神科临床常用的多是自制的攻击风险评估表和简明症状量表，或是引入国外比较成熟的攻击风险评估工具。在精神科急诊临床使用中，一些评估工具因评估时间较长不利于急诊的快速评估[4]，如简明症状量表的常用18项版量表，虽然对攻击风险有一定的预测性，但评定过程大约需要20分钟左右的会谈及观察[15]，因此不适合在急诊的评估中使用。攻击风险评估表是国内自行设计且应用较多的量表，该量表根据患者的人口学资料、诊断、症状表现等将患者攻击风险由轻到重分为4个级别进行评定，并通过风险级别的评定给予相应的护理措施。此量表通过现象观察对攻击风险进行的经验判断[16]，从而降低患者的攻击风险，但仍停留在经验层面，统计学信息较少。

国内学者近年来也致力于将国外研究中比较成熟的攻击风险评估工具汉化后引入国内。汉化后的中文版量表中应用比较广泛、效果比较好的是布罗塞特暴力风险评估量表(Broset Violence Checklist，BVC)和暴力历史、临床、风险评估量表(The Clinical Scale of the Historical，Clinical，and Risk Management-20 Factors，HCR-20)。其中BVC的中文版信度效度较好[17]，可预测24小时内暴力发生的风险，共6个条目，为混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、伤人行为及毁物行为，每个条目按0～1分计分，最高为6分，分值越高则暴力行为发生的可能性越高，且护士容易掌握，可在5分钟内完成评估[18]。该量表具有使用简单、评估用时短、准确性高的优点，符合精神科急诊对评估工具的要求。但也有研究[19]认为其未纳入暴力史评估项目，可能有灵敏度低、假阳性高的缺点，还有待于进一步研究。而HCR-20虽同样可预测24小时内暴力发生的风险[18]，但分为3个分量表，共20个条目，有些条目的评估需查阅大量资料，全面评估同样存在耗时较长的问题，同时评定者事先需接受专门训练，对评定者要求较高[20]，因此不适合急诊评估使用。

2 精神科急诊患者攻击风险的防范

2.1 加强精神科急诊护理管理

2.1.1 结合工作量需求合理安排精神科急诊护士人力 精神科急诊由于其特点决定工作量随患者就诊量而变化，为了保证精神科急诊护理质量，充足的护理人力配置是必不可少的条件之一。翁晓青等[9]在对精神科急诊就诊患者分布特点的研究中发现，每年的3～5月份是精神科疾病发病的高峰季节，而每天的9:00～11:00和15:00～21:00是精神科急诊收治人数最多的两个时段。说明精神科急诊患者的就诊量随季节和时段变化有波动，因此在急诊护士排班中要注意不同时段的不同需求，改变全年固定排班的制度，在就诊高发的季节和时段安排与工作量相匹配的人力，以保证急诊工作的顺利进行，并在突发事件中可以合理安排及调配人力。

2.1.2 加强精神科急诊护士攻击风险相关培训 通过培训提高精神科急诊护士的风险应对能力对预防与降低攻击风险有重要意义。可以协助护士识别、预防和处理攻击行为的发生，提高应对攻击行为的能力，减少攻击行为带来的伤害，保障医疗护理安全[21]。①培训内容：在国外，美国和新加坡对精神科护士建立了规范化的针对暴力攻击的培训课程，内容包括沟通技巧、防暴技能和法律等[16]。国内研究[22]也证明使精神科护士掌握脱身法是在保护护患双方安全的基础上，使护士迅速脱身寻求帮助的一种方法，以降低攻击行为的发生，减少对医护人员的伤害。②培训方式：在攻击风险的培训中，贴近临床、实操性强的方式效果更好。将情景模拟教学法应用于对精神科急诊护士的急诊处置能力培训中，通过对精神科急诊常见突发情况的不同场景进行模拟，训练精神科急诊护士共同协作并按程序及流程进行相应的处置，有效提升了精神科急诊护士的急诊处置理论知识和技能水平，对满足精神科急诊服务需求有积极的作用和意义[23-24]。③培训对象：精神科护士受到患者暴力攻击的比例较高，因此对防暴技能培训的需求也较高[25]。王莉等[26]对广东省31家二级以上精神病医院的1 165名精神科护士进行调查，60.1%的护士在过去12个月内遭遇过患者暴力攻击，其中职务级别低、工作年限短的护士在实际工作中遭受暴力的可能性较高。这与新护士在学校未接受过精神科暴力操作技能培训，临床实习又多在综合医院[24]，处理精神科暴力攻击事件经验不足有关。因此在对精神科护士进行攻击风险相关培训时加强低年资护士的培训更显重要。

2.1.3 应用科学的管理方法进行精神科急诊护士管理 科学的管理方法有利于提高工作人员的工作积极性，从而提升工作质量。卢芸凌等[27]应用柔性管理理论对精神科急诊护士进行管理，通过建立自主管理和自我管理体制使护士达到自我完善，提高护士对攻击行为的预见性，保障了护患双方的安全。预见性护理对减少有暴力倾向的精神疾病患者攻击行为的发生有积极作用[28]。丁玲[29]将PDCA循环管理应用于精神科急诊，降低了患者不良事件的发生率，并提高了精神科急诊护士的风险评估准确率，缩短评估时间，提高护理质量的同时也保障了患者的安全。

2.2 优化精神科急诊管理模式

2.2.1 优化精神科急诊就诊及转诊流程 精神科急诊是对急危重症精神疾病患者提供诊疗的场所，一般在诊疗和对紧急情况的处理后会根据患者情况进入到下一步治疗环节。精神疾病患者在精神科急诊停留的时间越长，发生风险的可能性就越大，所以通过流程的简化，减少患者就诊等待时间、提高患者的转运速度是减少精神科急诊风险发生率的关键。卢芸凌等[30]研究了精神科急诊绿色通道在暴力攻击行为患者中的应用效果，发现急诊绿色通道缩短了患者在急诊的停留时间，减少了患者等待就诊的烦躁，同时可以在患者出现攻击行为之前进行干预和控制，从而降低了急诊攻击行为的发生率。在精神科急诊进行预检分诊，优先对风险患者进行诊疗处理以降低精神科急诊的风险发生率。余敏等[4]总结国内外精神科急诊分诊标准的研究情况，发现在澳大利亚、墨西哥、英国都有相关研究，通过对精神科急诊患者进行评估筛选出风险患者，并根据患者的风险等级作出应诊反应时间长短的判断，但在国内只有普通急诊科的分诊标准研究，对于精神科急诊分诊标准，有待于进一步研究探讨。

2.2.2 完善精神科急诊安全设施及安保系统 随着医院暴力事件的频发，以高科技的设施、设备和完善的安保系统服务于临床也是新时代对医院管理提出的新要求。国外有医疗机构设置暴力危机警报系统，一旦发生报警，所有人员能立即做出反应，有序地配合控制现场[16]。澳大利亚通过改善医院设计，采取减少噪音、选用明亮暖色灯光、张贴警示标语、诊室设置双出口及安装警报装置等措施防控暴力事件的发生。另外在美国等许多国家的医院门口设置安检避免凶器被携带入院也是措施之一[31]。Daniel等[3]运用与临床就诊及病例记录关联的电子警报系统帮助医护人员快速识别就诊患者的暴力史，暴力史快速预警系统的设置对准确快速评估患者的攻击风险有重要意义。胡亮等[32]研制的基于Wi-Fi的室内无线定位和实时追踪的医院暴力预警系统，通过主动监控和提前干预可预防暴力事件的发生或降低其破坏力。随着对安保方面越来越重视，国内已有三甲医院的急诊科在设计和管理上也加大了投入，比如在急诊等高风险区域增强了安保人员力量的配置，并从就诊环境设计上设置无死角监控、一键报警、诊室医护专用逃生门等[33]，这些也从基础保障方面一定程度上防范和减少了患者攻击行为的发生。

2.2.3 采取适当的护理措施防范攻击风险 在精神科急诊的临床护理中，针对患者的实际情况采取有效的护理措施对防范风险发生具有积极作用[34]。苏偏等[35]在精神科急诊留观患者中应用结构式心理护理即认知结构心理护理可以降低不良事件的发生。一旦患者出现情绪波动有发生攻击行为的倾向时，采取情绪降温法等缓和技巧引导患者表达情绪，通过共情使患者感受到被理解尊重，达到缓和冲突的目的[36]。有国外学者[37-38]研究发现应用缓和技巧对患者的暴力攻击行为发生率有明显降低或消除的效果。

3 结论与展望

精神疾病患者容易发生暴力攻击行为且后果严重，对精神科患者攻击风险的评估是防范的重要措施。因此探讨适合我国国情的精神科急诊攻击风险评估的方法和工具是亟待解决的问题，以满足精神科急诊快速、准确的评估需求。另外，医院管理层对攻击风险的重视和人力物力的投入对有效防范精神科急诊攻击风险也有重要作用。加强各层级医院对精神科急诊的管理，从人员安排、培训及管理方法上提高精神科急诊护士对攻击风险的防范及应对能力，同时通过优化流程、完善安保设施及针对性护理措施的应用达到减少精神科急诊攻击风险的目的。尤其在暴力攻击史评估环节，借助现代化手段及大数据分析建立暴力攻击史预警系统，从挂号环节筛查患者攻击风险并进行有效防控可大大提高攻击风险筛出率和防范成功率。随着精神科的发展，早期干预和科学防范已成为精神科急诊风险管理的重要环节，从管理、人文和人工智能多角度探讨防范精神科急诊攻击风险的切实有效的方法，构建安全和谐的就医环境也是精神科急诊面临的新课题。