快速康复外科理念应用于老年肺癌患者胸腔镜术后的临床价值

刘洋,唐东方,沈晓咏

复旦大学附属华东医院胸外科，上海，200040

肺部恶性肿瘤是全球患病率及死亡率最高的癌症之一，老年群体更是癌症的高发人群，对于现阶段肺癌的临床治疗，胸腔镜手术是主要的治疗手段[1]。快速康复外科（fasttrack surgery,FTS）是根据循证医学证据，利用一系列治疗管理措施，将围术期间内各种临床治疗措施加以改良，并进行重新组合、优化，减轻患者术后应激反应、改善预后并缩短住院时间的一种新的治疗理念，而传统理念是将临床康复的重点聚集于术后。FTS 具体包括：患者健康教育、微创手术、最佳疼痛控制、早期下床活动和肠道营养等[2]。胸腔镜手术对老年患者造成的创伤和刺激影响均较其他年龄组大，老年患者更容易出现焦虑抑郁、肺部感染、免疫功能受损等并发症[3]。因此，FTS 对老年肺癌患者胸腔镜术后恢复尤其具有临床价值。

1 术后胸腔引流管应用的相关优化

肺癌胸腔镜根治术后放置胸腔引流管是常规流程[4]，FTS 改变了这点。Bjerregaard 等[5]认为胸腔镜术后放置的引流管是患者术后疼痛的主要原因，也是刺激胸膜炎性分泌增加和患者对胸腔引流管恐惧心理的原因，它使老年患者术后早期活动受限，肺炎、褥疮、下肢静脉血栓等术后并发症易出现。

不少学者发现应用优化胸腔引流管有利于术后患者的快速恢复。他们提出老年微创肺癌术后患者术后拔管指征不必严苛于引流量＜100mL/d。如果没有漏气，300mL/d 即可拔除[6]。

更有学者提出肺癌微创患者术后不留置胸腔引流管或放置管径较细的引流管（例如艾贝尔管），且术后24 h 拔除。但是患者需满足以下条件：（1）周围型肺癌，病灶直径<4 cm；（2）未发现纵嗝淋巴结明显肿大；（3）未发现胸膜粘连或钙化；（4）主刀医师胸腔镜相关手术技术娴熟，患者受创较小；（5）术中多应用一次性肺切割缝合器，做到术中细致止血，确保肺残缘未见漏气，手术所费时间较短；关胸时注意勿跨肋缝线，保护肋间血管未受破坏[7,8]；（6）麻醉师手术期间多采取低潮气量通气。

由于临床上单孔胸腔镜肺叶切除术后患者易出现胸腔积液等并发症，所以是否放置胸腔引流管还需仔细斟酌。未留置胸腔引流管患者术后尤其需要进外科监护室，由专科医护人员密切观察[8]。

2 降低术后相关并发症

评估FTS 对老年肺癌患者临床价值的重点在于其能否降低患者的术后并发症风险[9]。

2.1 FTS 有助于减少心肺系统相关术后并发症 Kehlet 等发现实施FTS 不仅未增加术后并发症的风险，还可能有减少的作用。具体措施包括：

（1）围术期保温：加强保温措施，使患者围术期体温保持在36℃上下，可有助于减少体温复温时出现由于应激反应而造成的损伤，并且可有效降低术后心血管并发症出现的概率（<0.05）。

（2）围术期补液管理控制术中、后补液量在1000mL～1 500 mL 也是重点，有利于避免肺间质发生水肿，预防术后患者出现肺部感染。

（3）术后镇痛可以通过术中肋间神经阻滞或应用术后自控式硬膜外镇痛泵镇痛术（PCEA），利于减少因疼痛产生的应激反应，对患者早期下床活动和自主咳嗽咳痰有重要意义，进一步预防肺部感染和肺不张的发生。

（4）早期下床活动目前，临床医师多嘱咐家属或陪护在老年患者术后，麻醉清醒的情况下帮助其进行初步康复锻炼。例如：于床上坐起或于半卧位活动四肢。习惯上，术后第1 天或拔除胸管后才允许患者下床活动，但Kaneda 等[11]认为老年患者行胸腔镜下肺叶切除术后4 h 即可下床活动，这有利于减少患者血栓形成、预防肺部感染等并发症的发生。

我国学者相关研究报道[12]，予以FTS 理念治疗护理的老年患者下床活动时间显著缩短，肺部感染率下降，血清中 CRP（48.26±3.82 pg/mL 66.39±5.97 pg/mL）、IL-6（78.35±6.29pg/mL 99.76±6.38pg/mL）、TNF-a（100.46±8.53 pg/mL134.08±11.26 pg/mL）等炎性因子水平显著降低（<0.05）。Zhou 等[13]通过随机对照实验，发现FTS 能有效减轻手术患者的应激反应，迅速降低患者血浆白细胞数量，降低CRP 水平（12.5±6.1mg/L 16.6±8.5 mg/L，<0.05），减少D-二聚体形成（1.0±0.8mg/L 1.2±0.9 mg/L，<0.05），使患者发生肺部感染、心衰、肺不张等并发症较少，缩短了住院时间（7.1±1.4d11.0±1.6 d，<0.01）。

2.2 FTS 在病理生理水平的相关研究 Rahbari[14]在病理生理水平解释了术中保持限制性补液对预防患者术后出现肺部感染所具有的积极意义：有助于改善机体氧合弥散的过程、降低出现胸腔积液的发生率，间接缩短了胸腔引流的放置时间。原因是术中、术后为维持理想血压常需以大量输液，机体因此大量分泌抗利尿激素，致使水钠潴留，心血管负担加重；阻止术后胃肠道功能早期恢复并一定程度上增加了肠麻痹时间；抑制了儿茶酚胺、糖皮质等激素的分泌，并可能加重肺间质水肿，老年患者尤其容易引起严重肺部感染。

预防性镇痛也是FTS 关注点之一，Younes[15]提示术后疼痛是引起患者强烈应激反应的重要因素之一。机体的疼痛兴奋交感神经、促使机体分泌胰高血糖素、肾上腺素等激素，导致血糖升高和负氮平衡，使患者术后出现血压升高、心动过速、心率失常等症，也对呼吸运动产生强烈限制作用，减少了通气量，增加了CO2潴留。术后疼痛对心肺功能的影响对老年患者的危害尤其严重。

2.3 FTS 在早期康复锻炼的应用 早期康复锻炼是FTS 中极为重要的一部分，强调了其可以增加术后老年病患者的肺活量，提高了抵抗力，加快机体恢复，减少术后肺部感染的发生[16]。如今FTS 理念下的早期康复锻炼，包括术前积极康复锻炼及术后早期的下床活动和康复训练，Richardson[17]发现在FTS 介入下的早期康复锻炼可以使接受胸腔镜肺叶切除术的患者肺部并发症的发生率从13.6%降低至12.8%。

综上所述,国内外学者已经从病理生理和临床两个层面发现FTS 有助于老年肺癌患者术后早日康复，在减少术后并发症，缩短住院时间，改善临床预后方面有积极意义，这也是FTS 临床价值所在。

FTS 概念首次于2001年由丹麦医生Kehlet[18]提出，并已经在胃、结肠癌及甲状腺等手术患者中证明具有临床可行性和优越性。国内FTS 理念主要应用于普外科相关手术，并取得了一定的临床效果。基于老年患者自身独有的特性，老年胸腔镜肺癌术后FTS 理念的应用尚在实践中，但正逐步被胸外科医师所推荐。

胸外科医师对此提出如下要求：严格注意把握手术适应证，适当选择单、双及三孔胸腔镜等手术方式，如术前已明确诊断浸润性肺癌者，行肺叶切除+系统性淋巴结清扫术；若术前尚无明确诊断，则按照肿块分布先行肺部楔形切除或肺叶切除术，并行快速病理诊断。如果病理结果为肺癌，需加行肺叶切除及淋巴结清扫术[19]。术后应更关注老年患者个体条件，对难以进行自发性咳痰的患者给予排痰机或人工辅助拍背，并且鼻导管甚至面罩吸氧，配合普米克令舒联用氨溴索雾化吸入，每天3 次，并辅以氨溴索60mg 静脉使用，每天3 次，以利于稀释痰液[20]。

有学者通过meta 分析指出FTS 在老年肺癌患者中使用也应有其适应证。如果肿瘤侵犯周围器官，或者患者心肺功能严重不全，有严重的心脑血管疾病者应为禁忌证，FTS不能使该类患者受益[21]。对于肺癌III、IV 期或手术耐受性差的患者也应慎重实施FTS，要注意权衡各方利益，以患者安全为第一要素[22]。

应用FTS 是否成功取决于患者良好的依从性、多学科协同治疗、医护及其家属的密切配合，其优势显而易见。对患者而言，减轻应激产生的机体损伤，预防术后并发症，改善预后及缩短住院时间；对家属而言，尽早回复到健康的生活状态；对医疗机构而言，增加床位周转率，提升卫生资源利用率。

希望业界同仁，尤其是胸外科医师推广实践FTS 理念，充分体现其临床价值，早日完成指南共识[23]。