应用步态分析评估推拿手法治疗老年膝骨关节炎疗效的研究进展

李士传，卢新刚，刘苗苗，王文昊，安丙辰，连宝领，吴弢

1.复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院推拿科，上海200040；3.复旦大学附属华东医院康复科，上海200040

膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是由于膝关节软骨和软骨下骨的退行性改变以及继发性骨质增生，引起的关节疼痛、肿胀、畸形，功能障碍和步态异常[1]。KOA的发病与年龄、肥胖、创伤及遗传有关[2]。该病为老年人常见病，其发病率随增龄而上升，女性更为多见，农村地区患病率高于城市[3]。流行病学调查显示，北京郊区退休老人KOA 的总体患病率为49%[4]。近年来KOA 的发病年龄有所提前，发病率有所上升[5]。老年KOA 患者焦虑比率较高，且与患者症状的严重程度和活动功能障碍有较大相关性[6]。KOA 导致患者关节功能障碍与畸形，引起步态异常，而步态异常又会进一步加重患者的其他症状。本文综述了近年来通过推拿手法治疗KOA 的步态分析评估文献，明确推拿手法对KOA 的步态改善作用及治疗效果，为临床推拿手法治疗KOA 提供理论依据。

1 老年KOA 患者的步态分析

相较于KOA 的传统评价方式（视觉模拟评分法、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数），步态分析更为客观准确，在鉴定患者步态是否异常以及对治疗和康复效果评定等方面具有重要作用[7-8]。目前KOA 患者的步态分析常用参数主要有步态周期、步速、步频、步长、步宽、足底压力、足底冲量、关节角度、膝关节内收力矩和足底压力等，其中步态周期又分为支撑期和摆动期[9-10]。

Peixoto 等[11]发现与健康老年女性相比，老年女性KOA患者的步速减慢（1.6 m/s1.3 m/s），步长缩短（63.2 cm

57.2 cm），步频降低（120.8 步/min 110.8 步/min），借此来缓冲膝关节承受的压力，减轻疼痛[12]。有学者发现，KOA 组较正常对照组步速降低10.7%、股四头肌等轴扭矩减少34%，已知老年人普遍存在股四头肌废用性萎缩，因此步态改变与股四头肌的扭矩相关[13]。余志勇[10]认为老年KOA 患者行走时足底压力呈较为平缓的曲线趋势，触地时、离地时足底压力较正常人减小；单侧KOA 患者患侧支撑期时间均值少于健侧支撑期时间均值（777.3 ms 894.7 ms，<0.05），提示为减轻患侧下肢疼痛，患者会相应减少患侧下肢支撑期时间。

KOA 患者除疼痛外，往往存在生物力线的改变，导致下肢不稳、平衡性变差，增加了老年人跌倒的风险[11]。无论是单侧还是双侧KOA 患者，两侧下肢外展角均>15°，远大于正常参考范围的6.7°～6.8°；单侧KOA 患者患侧平均距下关节活动角大于健侧（8.20°5.25°，<0.05）；双侧KOA 患者距下关节活动角左侧平均8.71°、右侧平均8.33°，也均大于单侧KOA 患者健侧（<0.05），可见KOA 患者下肢稳定性较差[10]。付海燕等[14]对老年KOA 患者和正常青年人进行测试，双侧KOA 患者左侧外展角平均14.18°，右侧外展角平均15.55°；右膝患者左侧外展角平均10.44°，右侧外展角平均13.75°；左膝患者左侧外展角平均15.92°，右侧外展角平均18.20°，所有老年KOA 患者双侧外展角均大于正常青年人。

正常人行走时的步态受髋关节、膝关节和踝关节共同影响。KOA 患者为了减轻疼痛，减小了触地期和离地期的足底压力，因此触地时膝关节伸展角度缩小，离地时膝关节屈曲角度缩小，足底压力曲线改变，行走过程中髋关节、膝关节和踝关节活动范围均有所减小[9,15]。正常人足跟触地时，足跟压力会迅速传导至膝关节和髋关节。而KOA 患者膝关节伸展角度缩小，为维持下肢稳定，足跟压力传导过程中中度KOA 患者膝关节外侧肌肉收缩增加，股直肌、股外侧肌和股二头肌平均收缩幅度增加，肌肉收缩时间延长；重度KOA、内翻畸形和内侧关节松弛患者膝关节内侧肌肉收缩增加，膝关节内收力矩增加[1,16]。这些肌肉运动方式的改变虽起到了代偿保护的作用，但也往往加重了病情进展，引起关节软骨退变[16-17]。

2 推拿手法治疗KOA 的步态分析

2.1 步态改变 疼痛是导致患者步态改变的原因之一。胡炳麟等[18]通过一指禅手法治疗KOA 患者，治疗后患者视觉模拟评分降低（6.70 分 4.01 分，<0.05），可见推拿手法可以有效缓解疼痛，改善步态[19]。Qingguang 等[20]以拇指按揉阴陵泉和阳陵泉等穴位治疗KOA，治疗后患者平均步速优于治疗前（99cm/s 104cm/s，<0.05）。余志勇[10]采用刮髌、推髌、弹拨刮揉、分筋、镇定和整理为主的六步手法治疗KOA，治疗前左侧平均支撑期时间为895.69 ms，右侧平均支撑期时间939.76 ms；治疗后左侧平均支撑期时间780.36 ms，右侧平均支撑期时间782.76 ms，两侧支撑期时间均少于治疗前（<0.05），考虑与患者疼痛减轻、步速加快、足底接触地面时间缩短有关。手法治疗前患者左侧平均外展角15.65°，右侧平均外展角16.51°；治疗后左侧平均外展角10.81°，右侧平均外展角10.56°，左右两侧外展角均小于治疗前（<0.05）。

在此基础之上，结合其他治疗方法可以较单纯使用推拿手法治疗KOA 取得更好的疗效。研究显示，以膝痛消中药离子导入配合手法治疗KOA，治疗后患者平均步速增快（67 cm/s 89 cm/s，<0.05），平均步长增加（36 cm 54 cm，<0.05），疗效较单纯手法治疗更佳[21]。姜淑云等[22]使用理筋手法配合功能训练治疗KOA，也对步长和步速有一定疗效。以推拿手法结合运动疗法治疗KOA，治疗1、3 个月后患者步态明显改善，平均步速增快、平均步长增加、平均步频增快[23]。

对于不同症状的KOA 患者，推拿手法所起到的效果可能不尽相同。有学者采用坐位调膝法治疗重度KOA 患者，III/IV级的重度KOA患者在治疗后即刻就能有效缓解疼痛，且病情越重，效果越好；对于内侧膝关节炎和上下楼梯疼痛者，坐位调膝法在缓解疼痛和改善步行能力方面的疗效均优于外侧损伤的KOA，治疗4 周后患者步速增快，步长增加，步态改善[24]。

2.2 疗效与机制 既往研究显示，推拿手法治疗KOA 后患者疼痛程度降低，膝关节活动功能改善。何天翔等[25]使用理筋整骨手法治疗KOA，视觉模拟评分降低，日本骨科协会评分升高，治愈率与显效率总和为87.79%。蔡成等[26]以中医手法结合卧位收缩锻炼股四头肌及小腿肌肉等治疗KOA，3 个月后患者血清一氧化氮和转化生长因子升高，提示手法治疗可以促进软骨生长。林木南等[27]认为揉膝推髌点穴法可以改善患者膝关节结构性病理变化，调节下肢运动功能平衡，矫正下肢力线异常，延缓胫骨平台的不同步下沉。动物模型表明，揉髌手法可以降低兔血清白介素1和基质金属蛋白酶3 的含量，升高血清基质金属蛋白酶抑制剂1，说明减轻炎症反应能够延缓KOA 进展[28-29]。因此，推拿手法可以缓解膝关节周围组织黏连，促进血液循环，改善微循环障碍，加速炎症因子吸收，减轻膝关节炎症反应和疼痛，促进软骨生长，增强股四头肌力量，维持膝关节稳定性，最终降低膝关节压力，维持膝关节运动的动态平衡，从而改善患者步态[9,30-31]。

3 小结

综上，老年KOA 患者步态明显异常，与正常人相比，患者步长变短，步速减慢，步频降低，支撑期时间缩短，下肢外展角增大，关节活动范围减小，膝关节内收力矩增大，足底压力减小。使用步态分析评估推拿手法治疗KOA，治疗后患者步速加快，步长增加，步频增加，外展角减小，可见推拿手法对KOA 患者的步态有一定的改善作用。相较于传统的主观评价方式，步态分析更为客观全面。若能将步态分析与现有常用评价方式相结合，则更具有临床意义。经过文献查阅，目前使用步态分析评估推拿手法治疗KOA 疗效的研究较少，又多以时空参数（如步长、步速）等作为结局指标，缺乏对于治疗前后肌肉运动改变的研究。因此，步态分析在临床疗效评价方面的应用还需要进一步的推广和补充。