肌萎缩侧索硬化的延髓症状特征及康复研究进展

沈沁，钱倩

上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心），上海201619

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种进行性的神经退行性疾病,其病因是大脑和脊髓的运动神经元变性[1]，临床表现为进行性加重的肌肉萎缩、无力。延髓症状是ALS 的一个标志性特征[2]，约30%的患者在发病时表现出延髓症状，但随着疾病的进展，约80%～95%患者在晚期出现言语和吞咽困难[3]，对ALS 患者的生活质量造成严重影响。ALS 多发于中老年，患病率最高的年龄段在60～79 岁，并且由于人口老龄化，有研究预测，在未来25年内ALS 的病例数将增加69%[4]。由于退行性的特点，逐渐加重的延髓症状，将对患者个人及照顾者造成巨大压力，影响其社会交往及生存质量，所以言语治疗师在帮助患者维持有效沟通和管理吞咽功能方面发挥着至关重要的作用。

1 延髓症状的表现

延髓症状在ALS 的诊断中起着重要作用，并对于ALS的治疗来说是一大难点。研究表明，延髓症状与较短的生存期[5-6]、较快的功能衰退[7]、生活质量下降[8]和多学科支持需求增加[9]密切相关。

1.1 言语问题 25%～30%的ALS 患者在疾病早期以构音不清为首发或主要体征[10]。Yunusova[11]、Lee J 等[12]从构音运动学角度进行研究，发现ALS 患者的构音清晰度随着目标音构音时前后运动幅度的增加而降低，因此评估时要选择不同构音运动范围的目标词。Green[13]、和Rong[14]等从声学角度进行研究，发现在言语可懂度下降之前，发音器官运动速度、说话速率和停顿时间百分比会先下降[13]，并且发音中最大和最小唇、颌运动速度以及口腔轮替运动任务中的重复次数和发声测量中最大基频对延髓功能的早期下降反应最明显[14]。从以上研究可以看出，声学仪器测量为监测ALS 患者延髓症状的早期改变找到了突破口。因上下运动神经元累及情况的不同，ALS 患者在初期可能会表现出痉挛性或弛缓性言语障碍，但到疾病后期，通常发展为混合性言语障碍，其特点是说话缓慢费力、发音不准确、明显的鼻音过重以及刺耳的声音，也可能出现紧张声和韵律中断[15]，并且由于呼吸功能下降，导致说话时音量降低[16]。

1.2 吞咽障碍 在发病2年内，存在吞咽障碍的ALS 患者占到85%[17]。吞咽障碍通常是延髓起病的ALS 患者的首发症状，延髓起病的ALS 患者较肢体起病的患者口唇闭合及舌肌推送能力的损伤更为严重[18]，但咽期功能几乎没有差异[19]。既往研究表明ALS 患者早期吞咽障碍主要发生在口腔期[20]，而吞咽功能的恶化主要与咽期有关，相较于口咽期，食管期的功能相对保留[21]。Re[22]和Aydogdu 等[23]分别通过吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）和100 mL 连续吞水（sequential water swallowing,SWS）试验进行研究，结果表明ALS 患者渗透和误吸的高发生率与会厌谷和梨状窝的食物滞留、呼吸与吞咽的不协调相关。此外，有研究发现，除吞咽相关肌肉无力外，咽喉部感觉减退、咳嗽反射明显受损也可能是造成ALS 患者吞咽困难的主要原因。

2 延髓症状康复干预策略

2.1 早期 在此阶段，患者可能没有主观的吞咽困难或是言语问题。但Morono 等[24]通过VFSS 发现，多达一半未出现延髓症状的ALS 患者，在食团到达咽部后的推送变慢并且吞咽后咽部存在残留物，这些因素都极易引起误吸的发生。因此即使患者未展现出明显的延髓症状，也建议进行量表和仪器的同步评估，从而监测到延髓功能早期的损害。

随着科技的发展，语音库和语音转换技术给ALS 患者带来更多个性化语音合成的希望[25]。语音库（voice banking）可以通过设备合成具备患者的韵律及声音特点的语音。但这一技术的实现，需要在早期收集并记录大量患者的语音信息。

2.2 中期

2.2.1 腭托 腭托（palatal augmentation prosthesis，PAP）被用于改善吞咽困难和构音障碍[26]。PAP 是通过将软腭移动到正常的高度来改善共振，并改善腭咽闭合不全，从而减轻辅音产生过程中鼻音过多的问题。同时舌部和腭部的间隙减小，舌辅音的产出也有所改善。在吞咽中，舌因运动范围减小导致推送食物困难，而PAP 通过降低腭部减少了口腔空间，改善舌根的运动，从而降低难度。Satoshi 等[27]证实由于闭孔型PAP 能够更好地改善腭咽闭合不全，从而增加舌面压力，故对ALS 患者的吞咽困难长期有效，而常规型PAP 对早期吞咽困难及构音障碍有效。

2.2.2 食物及吞咽姿势 ALS 患者普遍存在肌肉无力，口咽部肌肉力量的下降会影响食物推送效率，导致食物在咽部滞留，引起渗透和误吸。由于ALS 患者舌头的活动和力量很难通过运动改善，目前的研究普遍建议改变食物的稠度、调整吞咽姿势、少食多餐以及采用用力吞咽来保证进食安全[28]。

研究表明，从ALS 早期开始治疗的患者可以发展肌肉适应机制，降低误吸的风险[29]，因此推荐该阶段ALS 患者经口进食，但食团质地的均一性以及稠度的控制非常重要。对于ALS 患者进食液体食物时推荐低头吞咽，而在进食固体食物时建议用力吞咽[28]。

2.2.3 口咽部运动 ALS 患者是否应进行运动，一直以来都是有争议的话题，目前的研究仍比较有限。Carreras 等[30]在ALS 小鼠模型中发现，中等耐力运动可延缓疾病发作并提高生存率，与此同时，高强度的训练被证实是有害的，但这一研究结果能否用于ALS 患者身上仍无法确定。尽管适度的运动可能对ALS 患者四肢肌肉有益，但运动对口咽部肌肉的影响尚缺乏深入研究，尚未研究运动对舌头之类肌肉的影响。Ma 等[31]研究发现，舌肌力量训练可能会对延髓功能产生不利影响，并提出以下假设：舌头力量训练可增加运动皮层兴奋性，从而加剧其疾病进程。因此，唇舌肌的力量训练、shaker 训练法等常规训练方法在ALS 患者身上应用时都需要十分谨慎。

2.3 晚期

2.3.1 辅助沟通交流工具 在ALS 的发展过程中，辅助沟通交流工具（augmentative and alternative communication,AAC）最终将成为维持ALS 患者与其家人之间沟通的必要设备。高科技辅助交流（high-tech augmentative and alternative communication,HT-AAC）技术，如基于眼控计算机设备和脑-计算机接口（brain computer interface,BCI），使ALS 患者晚期的独立沟通成为可能。研究证实，根据HT-AAC 的这些功能，它可以增强患者的自主性，提高患者的生活质量，减轻照顾者的负担[32]。因此，HT-AAC 应被视为ALS 患者姑息治疗的标准。

对于晚期的ALS 患者来说，HT-AAC 有一个作用显得尤为重要，即他们可以维持与家人的沟通以及表达自己的遗言。AAC 被证实可以减少ALS 患者的心理痛苦[33]，而心理健康被认为可能可以延缓病程。

2.3.2 姑息治疗 姑息治疗的目的是尽可能地提高患者的生存质量，减轻患者的痛苦。目前认为，姑息治疗是ALS 患者最佳的管理方法，并且可提高患者的生存率和生活质量[34]。晚期ALS 患者的姑息治疗的重点在于管理疼痛问题和呼吸急促等症状，主要是通过药物，如阿片类药物和苯二氮卓类药物等，上述药物已被证实对这些症状有效[35]。体重和营养问题也很重要，保持健康的体重对于ALS 患者来说是一个难题。研究已证实身体质量指数（body mass index,BMI）小于18.5 kg/m2会缩短生存期[36]。目前已被认同的观点是，出现呼吸困难（用力肺活量forced vital capacity,FVC约为50%）或患者体重减轻10%之前应制定胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostromy,PEG）手术计划[37]。

3 总结

ALS 虽然是罕见疾病，却是运动神经元病中最常见的一种。延髓症状会引起言语问题和吞咽困难，这直接影响了患者的生存质量。近年的研究发现，ALS 部分延髓症状存在特征性改变，可作为监测其延髓功能的指标。

与临床常见的脑卒中疾病的干预策略不同，由于ALS是进行性疾病，许多传统的吞咽和言语康复方法的有效性存在争议，采用代偿以及姑息的策略是其康复的核心。