不同类型肺栓塞发病原因的临床分析

崔风强 袁时芳 王占奎 陈 曦 延常姣 陈江浩

1解放军空军军医大学第一附属医院甲乳血管外科，陕西 西安 710032

2解放军空军军医大学第一附属医院放射介入科，陕西 西安 710032

3解放军空军军医大学第一附属医院超声科，陕西 西安 710032

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是目前各级医院住院患者非预期死亡的主要原因，其包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。由于下肢DVT是临床常见疾病，也是导致肺栓塞的主要原因，而急性大面积肺栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）可导致患者死亡[1]。因此，明确MPE形成的原因至关重要，而且，近年来，肺栓塞发病率呈上升趋势[2]，虽然肺栓塞的诊断和治疗获得较大进展，但肺栓塞仍是继心肌梗死和脑卒中后的第三大心血管疾病[3]。CT肺动脉造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA） 是临床诊断肺栓塞的“金标准”，因具有微创、扫描速度快、图像清晰等特点，可直观判断肺动脉栓塞程度、形态、累及部位和范围，目前已经成为确诊肺栓塞的主要手段[4]。本研究探讨不同类型肺栓塞患者发病原因，为肺栓塞防治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年6月于解放军空军军医大学第一附属医院行CTPA检查确诊为肺栓塞患者的临床资料。纳入初次确诊为肺栓塞患者，排除未行下肢静脉彩色多普勒超声及心脏超声者。根据纳入与排除标准，共纳入461例肺栓塞患者，男性257例，女性204例；年龄11～91岁，平均（58.2±15.4）岁。住院患者412例，门急诊患者49例。

1.2 肺栓塞及DVT诊断标准及分型

肺栓塞诊断标准为CTPA检查显示肺动脉内低密度充盈缺损或伴有肺动脉主干及分支的狭窄或阻塞[5]。肺栓塞分型采用影像学的分类方法[6]，将CTPA表现为中央肺动脉、≥2个肺叶或7个肺段动脉及以上受累（双肺以20个肺段计算）定义为MPE；除上述表现的肺动脉受累则定义为非大面积肺栓塞（non-massive pulmonary embolism，NMPE）。下肢DVT诊断标准为超声显示新鲜血栓呈低回声或无回声，血栓位置管腔增宽，管腔内无血流，探头加压血管，管腔不被压扁。根据超声影像学显示将DVT分为3种类型[7]：（1）中央型，即髂-股静脉血栓形成；（2）周围型，即小腿静脉血栓形成；（3）混合型：即全下肢DVT。

1.3 治疗方法

所有患者均经标准抗凝治疗，住院患者应用低分子肝素0.1 ml/10 kg，每12 h给予1次；门急诊患者口服利伐沙班，每次15 mg，每12 h口服1次，3周后改为每次20 mg，每日1次。随访6～42个月，随访方式为门诊行CTPA检查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺栓塞发病原因

461例肺栓塞患者中，71.6%（330/461）静脉系统血栓导致；5.4%（25/461）由心源性（右心房或右心室血栓）导致；21.0%（97/461）不明原因（肺栓塞诊断明确，四肢深浅静脉及心脏超声均未见血栓，既往无肺部疾病）导致；0.9%（4/461）因咯血行介入栓塞手术导致；1.1%（5/461）肺癌导致。330例静脉系统血栓所致的肺栓塞患者中，314例为下肢DVT。

2.2 不同类型肺栓塞发病原因

461例患者中，49.7%（229/461）MPE，50.3%（232/461）NMPE。229例MPE患者中，13.1%（30/229）不明原因，7.0%（16/229）心源性，4.4%（10/229）中央型DVT，28.4%（65/229）混合型DVT，45.0%（103/229）周围型DVT，0.9%（2/229）下腔静脉血栓，1.3%（3/229）肾静脉血栓。232例NMPE患者中，28.9%（67/232）不明原因，3.9%（9/232）心源性，2.2%（5/232）中央型DVT，12.1%（28/232）混合型DVT，44.4%（103/232）周围型DVT，4.7%（11/232）其他静脉血栓，3.9%（9/232）肺癌和介入栓塞。

2.3 不同肺栓塞类型中孤立性小腿肌间静脉血栓发生情况比较

229例MPE患者中，62例孤立性小腿肌间静脉血栓；232例NMPE中，70例孤立性小腿肌间静脉血栓。MPE患者发生孤立性小腿肌间静脉血栓中，双侧22例，单侧40例；血栓发生于多条肌间静脉14例，单条肌间静脉48例。NMPE患者发生孤立性小腿肌间静脉血栓中，双侧26例，单侧44例；血栓发生于多条肌间静脉10例，单条肌间静脉60例；不同肺栓塞类型中孤立性小腿肌间静脉血栓发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 随访结果

461例中，最终随访239例患者，平均随访时间（24.7±7.9）个月。239例患者，痊愈88例，未痊愈151例。151例患者中，42例影像学提示明显好转，仅残留少许栓塞灶；14例患者影像学较前无明显变化；5例反复出现肺栓塞；90例转为慢性肺栓塞合并肺动脉高压。88例痊愈中，40例MPE，48例NMPE。

3 讨论

肺栓塞是常见的心血管系统疾病，发病率呈逐年上升趋势。据报道，急性肺栓塞患者7 d全因死亡率为1.9%～2.9%，30 d全因死亡率为4.9%～6.6%[8]。研究显示，肺栓塞的短期病死率差异较大，在血液动力学稳定、NMPE患者中＜2%，而尽早诊断和及时、有效的治疗可降低患者病死率，进而改善患者预后[9]。陈柏楠等[10]探讨不同类型肺栓塞与下肢深静脉血栓之间相关性，由于病例数较少，缺乏可信度。本研究纳入461例肺栓塞患者，其中68.1%的患者同时患有下肢DVT，5.4%的肺栓塞为心源性血栓导致，这与陈柏楠等[10]研究类似。因此，肺栓塞患者除了行静脉系统检查，也需要完善心脏超声检查，避免漏诊心源性病因。研究显示，下肢DVT引起肺栓塞的危险因素包括合并外伤手术史、慢性心血管疾病（冠心病、高血压、心脏瓣膜病）、慢性肺部疾病、恶性肿瘤病史[11]，但对下肢DVT类型阐述较少。本研究结果显示，229例MPE患者中，4.4%中央型DVT，28.4%混合型DVT，45.0%周围型DVT；232例NMPE患者中，2.2%中央型DVT，12.1%混合型DVT，44.4%周围型DVT，表明多数肺栓塞由周围型DVT引起。

目前针对VTE防治以预防为主，根据不同VTE风险等级采取不同的预防措施，包括抗凝药物、抗血栓压力袜、间歇充气加压装置等预防措施[12]。《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[13]不断进行修订，不断更新补充，供医务人员和医院管理人员参考使用，使得院内VTE发生率有所降低。研究显示，孤立性小腿肌间静脉血栓发生率可导致肺栓塞发生且易致死[14-16]。本研究结果显示，28.6%孤立性小腿肌间静脉血栓引起肺栓塞，表明不可忽略孤立性小腿肌间静脉血栓的发生，应尽早预防与治疗。本研究中不明原因肺栓塞病例数较多，可能存在下肢深静脉血栓脱落，有肺栓塞症状且CTPA检查阳性，而下肢静脉超声检查阴性，肺栓塞确诊，找不到肺栓塞形成的病因，所以归到不明原因肺栓塞。

综上所述，肺栓塞病因复杂，需经询问病史，完善检查，避免漏诊。孤立性小腿肌间静脉血栓不可忽视，因有致MPE的可能，肺栓塞患者应积极早期接受抗凝治疗，可减少转为陈旧性或慢性可能，降低肺动脉高压发生率。