开窗与“烟囱”EVAR技术治疗腹主动脉瘤的中远期疗效研究进展

夏林述鑫 金 星 王 霞 张汝铭 赵东方

山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是较常见的动脉瘤类型，病情凶险，若不及时治疗，会因动脉瘤破裂而导致患者死亡。破裂动脉瘤的总体病死率超过80%[1]。动脉瘤是指动脉直径增加，超过正常动脉直径的1.5倍，并且累及所有解剖层。AAA破裂是导致该类患者死亡的主要原因。此外，AAA会导致远端动脉栓塞，从而引起肢体远端缺血。AAA的治疗以手术治疗为主[4-5]。随着手术方法的更新，越来越多的手术方法被应用于AAA的治疗。近年来，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）被广泛关注，其顺利进行需要足够的主动脉支架近端锚定区，但部分患者因内膜破口距离左锁骨下动脉开口远端的距离不足15 mm，并且存在破口较大、破口位于主动脉弓小弯侧、锚定区血管条件差等原因而导致锚定区不足的情况，进而对手术效果造成影响[6-7]。基于此，“烟囱”与开窗支架被应用于AAA的腔内修复治疗中，且发展至今。本文对AAA腔内修复治疗、开窗和“烟囱”技术对AAA的治疗效果及中远期疗效、相关并发症的发生及处理等相关问题进行系统综述。

1 AAA腔内修复术与开放手术比较

与传统开放手术相比，腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）是针对主动脉扩张性疾病的一种微创疗法，是治疗AAA的常用术式，具有围手术期并发症发生率低、术后早中期疗效佳等优势，其治疗目的在于重建腹主动脉血流，预防瘤样病变发展，改善预后。Parodi等[8]首次采用EVAR治疗AAA，治疗效果较好。此后，世界各地医院相继开展该技术，并对该技术的安全性及有效性加以证实。1997年，中国成功实施了腹主动脉瘤的EVAR治疗。目前，EVAR已被广泛应用于血管外科治疗领域，超过50%的AAA患者接受EVAR治疗[9-10]。随着医疗水平的提高，AAA的临床治疗效果随之提高，但值得注意的是，瘤体自破裂的风险依然存在。以往AAA的治疗方式以开放式手术为主，患者在围手术期易发生并发症，且病死率较高。为了提高对AAA的救治率，降低并发症的发生率和病死率，EVAR被广泛应用于AAA的治疗[11]。有研究探究了EVAR对170例AAA患者的治疗效果，结果显示，随访率为80%，在随访期间，患者病死率为11.8%，而且手术创伤小，术后恢复快，并发症发生率较低[12]。另外，尽管EVAR的治疗效果较好，但其依然会伴有并发症与死亡情况的发生。内漏是AAA患者EVAR后的常见并发症，主要分为四型，其中Ⅰ型内漏的预防极其重要，若干预不及时，瘤腔内压力持续增加，可能引起瘤腔破裂。目前，临床对于Ⅰ型内漏的防范主要是通过扩张球囊或再加用短段的支架移植物，且术后需遵医嘱，定期复查，由主治医师观察患者是否发生二次内漏。若发生了二次内漏，则需要行栓塞治疗。此外，经EVAR治疗后，患者极易出现肾功能损伤等并发症[13]。有研究认为，腔内治疗术有其适用人群，术前，对瘤体解剖能够判断患者是否可以行腔内治疗术，并通过CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）检查判断瘤体的钙化程度，检查结果若显示钙化瘤体成角大，则会增加手术难度，需提前制定手术计划，并对可能出现的问题进行预估。此外，对于伴有心肺疾病、其他器官病变及有腹部手术史的患者，行开腹手术的风险较大，需要进行腔内治疗。

2 AAA开窗治疗效果及中远期疗效

开窗型支架于1999年被应用于临床，并被广泛认可[14-15]。开窗型支架技术是重建内脏动脉血液供应的一种腔内技术，在主动脉支架上设有“窗口”，分支动脉支架通过这个窗口放置。英国介入学会2012年报道了14个中心共318例患者的回顾性研究结果，开窗支架的手术成功率为99%，围手术期病死率为4.1%；Roy等[16]对经开窗支架治疗的173例AAA患者进行了远期随访，中位生存时间为7.1年，总生存率为60.1%。有研究发现，开窗型支架术后患者的病死情况与常规EVAR后患者的病死情况相似[17]。通常情况下，开窗型支架技术对手术条件的要求较高，不适用于解剖形态较差的肿瘤，而更加适用于近肾动脉AAA的双肾动脉重建。此外，在手术过程中，开窗支架需要保证分支动脉开口与主动脉支架上的窗口吻合，因此，对于伴有主动脉严重弯曲的内脏主动脉区域，使用开窗型支架技术较困难。但是，随着开窗技术的发展，其应用范围被逐渐扩大。有研究指出，有些临床经验丰富和操作技术过硬的医疗机构可以选用开创技术对复杂型AAA患者进行治疗，成功率较高，可达到82.8%以上，而且术后30 d的病死率较低，通常能够低于6.7%；对患者进行随访，病死率在50%以下，患者1年后的分支动脉通畅率高于91.8%；术后3～60个月，再次干预率为0%～57.4%[18-19]。

有研究收集了11个中心共355例患者的临床资料，探究开窗型支架技术的治疗效果，结果显示，手术成功率为88.4%，分支动脉通畅率高达92.7%，术后Ⅰ型内漏发生率与二次干预率分别为6.9%、19.1%，术后1个月病死率为4.2%；总体死亡患者占11.6%，证明了开窗型支架技术的治疗效果[20]。尽管开窗型支架技术的安全性和有效性均较高，但仍然存在缺点，例如费用昂贵、定制支架所需时间较长、急症患者不能使用、复杂手术不能使用。

3 AAA“烟囱”治疗效果及中远期疗效

“烟囱”技术于2003年被首次应用于AAA的治疗[21]，主要原理是在主动脉主体支架外的腹主动脉分支中放置小支架；小支架通常放置于肾动脉中，使其形成2～3个平行支架系统。“烟囱”支架技术适用于近肾动脉瘤的AAA患者，也适用于EVAR后发生Ⅰ型内漏并发症的患者。此外，不具备获得开窗或分支支架的条件（如在急诊或尚未普及开窗支架技术的地区）时，可使用“烟囱”支架技术。目前，“烟囱”技术主要被应用于双侧肾动脉或单侧肾动脉重建。李梓伦等[22]分析了肾动脉“烟囱”支架应用于瘤颈解剖复杂的AAA患者EVAR的安全性和有效性，结果显示，1例患者因释放主体支架而发生内漏，利用肾动脉“烟囱”支架延长锚定区后在近端植入直筒型覆膜支架，内漏消失；3例患者释放主体支架后因存在明显Ⅰ型内漏，利用肾动脉“烟囱”支架延长锚定区后在近端植入主动脉延支（cuff），内漏明显减少，仅存少量延迟内漏；利用“烟囱”技术重建左肾动脉5例，右肾动脉1例，双侧肾动脉1例；术后平均随访16.6个月，未出现病死患者；术后1年，仅1例患者存在少量内漏，其余患者的内漏均消失，所有患者的肾动脉“烟囱”支架均保持畅通；提示对于瘤颈较短并成角较大的AAA，术前预定或术中视近端内漏情况采用肾动脉“烟囱”技术，可以有效延长近端锚定区，为EVAR提供技术保障。李文睿等[23]亦探讨了“烟囱”技术在AAA患者EVAR中应用的中长期效果，结果显示，随访5年后，患者未出现死亡，“烟囱”支架通畅率为100%。提示对于高手术风险的不良瘤颈腹主动脉瘤患者，EVAR联合“烟囱”技术的长期疗效较好。此外，“烟囱”技术亦可以应用于肾动脉联合肠系膜上动脉的重建。“烟囱”支架对于主动脉支架系统的要求并不高，但对于分支动脉支架的选择存在一定的争议。目前，常用的支架包括自膨支架、球囊扩张支架、裸支架、覆膜支架，但最佳的支架选择尚无定论。多认为球囊扩张式覆膜支架能够提供所需要的支撑力，并且放置时定位精准。“烟囱”支架作为EVAR的改良技术，使其近端的锚定区被延长，提高了治疗效果，但是仍然存在弊端：（1）主动脉支架与分支动脉支架之间所形成的缝隙会增加内漏的发生风险；（2）由于各个支架的径向支撑力不同，会使靶血管支架受到压迫，进而对其通畅率造成影响。当前，“烟囱”支架多用于应急一些特殊病例，并无较多的临床数据解释上述问题，因此，对于上述问题尚有待进一步研究。但是，“烟囱”支架技术作为治疗AAA的应急措施，可能在无法耐受开放手术、无法获得开窗支架的紧急情况下是一个较好的选择，且中远期疗效尚可。

4 AAA开窗与“烟囱”治疗并发症及处理

4.1 内漏

内漏是开窗和“烟囱”支架技术中较常见的并发症。研究指出，患者术后发生内漏的概率为15%～30%[24]。内漏主要包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型内漏。Ⅰ型内漏是指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象，一般瘤腔内压力高,容易导致瘤体破裂，通常较危险，一旦发现，应尽快处理。Ⅱ型内漏是指血液经肠系膜下动脉或腰动脉反流进入瘤腔，可以进行观察，在随访过程中，瘤腔若未增大，则无需处理。Ⅲ型内漏是通过支架连接处或支架覆膜破损而直接漏入瘤腔，与Ⅰ型内漏相似，容易导致瘤腔高压，并且Ⅲ型内漏的发生意味着手术的失败，需要尽早处理。Ⅳ型内漏是指通过支架移植物的弥散性渗漏，通常能够自愈。术后Ⅰ型内漏是“烟囱”技术常见的并发症。“烟囱”的数目越多，内漏的发生率越高。有研究发现，在行内脏动脉“烟囱”技术时，Ⅰ型内漏的发生率与“烟囱”支架数目之间的关系不如弓部明显，可能是腹主动脉与主动脉弓的解剖形态不同，加上AAA患者EVAR中若出现Ⅰ型内漏，可以在近端再植入cuff或裸支架加以纠正[25]。而主动脉弓部“烟囱”技术出现Ⅰ型内漏时，处理较困难。为减少Ⅰ型内漏的发生，应注意以下几点：（1）术前充分的影像学评估，注意锚定区的情况、有无严重成角、钙化及附壁血栓等不良瘤颈情况；（2）选择适当的主体支架和“烟囱”支架。近端主体支架直径为主动脉测量内径放大约1/10，近端无裸支架，覆膜部分对大弯侧的贴附性强，不易在大弯侧出现内漏。“烟囱”支架的直径要适宜，过小的直径易出现分支动脉血供不足，过大的直径难免提高Ⅰ型内漏的发生率。（3）对于术前推测Ⅰ型内漏发生率较高的病变，例如，破口位于大弯侧的动脉夹层或梭形的动脉瘤，术中可适当延长锚定距离，以减小沿着主动脉支架和主动脉壁缝隙的内漏的发生[26]；（4）保证“烟囱”支架与主动脉支架呈平行排列，可最大限度地减少“烟囱”支架引起的间隙。具体做法是主动脉支架放置完成后，将经分支血管鞘置入的导丝经大弯侧进入升主动脉，然后沿该导丝释放“烟囱”支架[27]。

4.2 脑卒中

弓部“烟囱”技术重建涉及弓部及颈动脉的反复操作，提高了栓塞性脑卒中的发生率。危险因素包括术前存在的颈动脉狭窄、主动脉壁斑块脱落、导管操作等。术前，应对患者的双侧颈动脉进行彩色多普勒超声、CTA等影像学检查，这有助于发现动脉斑块或管径狭窄，而术中的精细操作有助于降低脑卒中的发生率。同时，“烟囱”的支架长度应适当，建议超越主动脉支架近端覆膜范围1 cm，避免因游离段过长而诱发血栓，引起术后脑卒中的发生。

4.3 分支血管的通畅率

由于“烟囱”支架易受主体支架的挤压，影响了其远期通畅率。如何提高“烟囱”支架的远期通畅率值得关注。具体方法：（1）支架的选择。推荐应用合适直径的球囊扩张式覆膜支架作为“烟囱”支架，原因是“烟囱”支架与主动脉支架重叠的距离越短，“烟囱”支架受主动脉支架的挤压作用越弱，越容易保证“烟囱”支架的远期通畅。为避免分支血管开口处因血液涡流形成血栓而影响分支血管的通畅率，可将合适直径和长度的覆膜支架作为“烟囱”支架，主动脉支架选择近端无裸支架和加固支架，更有利于“烟囱”支架的展开[27]。对于主体支架造成的“烟囱”支架的狭窄还可考虑进行球囊扩张。对于“烟囱”支架的选择，不同类型的支架各有利弊。（2）术后抗凝。对于小口径“烟囱”支架，为了保持其长期通畅性，术后必须进行抗凝、抗血小板治疗，但是，主动脉夹层术后，由于远端的残余假腔和远端破口仍有活动性血流，期待假腔内形成血栓化、机化，而主动脉夹层TEVAR后的抗凝、抗血小板治疗又影响了假腔的血栓化、机化，因此，主动脉夹层术后抗凝、抗血小板治疗与假腔内的血栓、机化的关系仍需进一步研究[28]。

综上所述，开窗和“烟囱”技术均以EVAR为基础发展而来，不仅具有EVAR的优点，还具有创伤小、术后30 d病死率低、住院时间较短、出血量少、并发症少等优势。但是，依然会伴有内漏、移位、血栓等并发症的发生及死亡患者的出现。因此，所用器材和技术仍然需要改进和完善。相信，随着血管EVAR的发展，“烟囱”和开窗技术的治疗效果会得到大幅度的提升，应用也会更加广泛，有望成为治疗AAA的常用手段。