血管塞辅助下逆行胃静脉闭塞术治疗肝硬化合并胃静脉曲张患者的疗效观察

汤 尧 周大勇 霍桂军 黄 剑 沈利明

南京医科大学姑苏学院/南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院（本部）血管外科，江苏 苏州 215002

胃食管静脉曲张引起的出血是肝硬化患者门静脉高压的主要并发症。尽管胃静脉曲张（gastric varices，GV）引起的出血较胃食管静脉曲张出血的发生率低，但GV出血量更大，病死率更高达45%～55%[1]。目前对于GV破裂出血的主要治疗有外科手术、内镜治疗、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）及球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。由于外科手术创伤大、效果差，目前已较少使用；GV破裂患者出血量大，内镜下视野受限，同时由于胃-肾分流道（gastrorenal shunts，GRS）或胃-腔分流道（gastrocaval shunts，GCS）等存在也限制了内镜的应用。研究显示，GV患者自发性分流道（包含GRS及GCS）的发生率可达84%[2-3]；虽然TIPS创伤较小，但对于无明确分流指征或较为年轻的患者不适用；而BRTO通常将GRS通过球囊临时阻断，再将硬化剂逆行注入GV，可以有效控制GV出血，并且BRTO相较TIPS其再出血率、术后肝性脑病发生率和术后1年病死率都较低，目前BRTO已被认为是治疗GV出血的一线治疗方法[4-5]。但是由于长期留置球囊导管可能会导致出血、感染、溶血和血红蛋白尿等，甚至球囊移位或破裂均可引起栓塞剂进入体循环后出现肺栓塞等不良后果[6]。Gwon等[7]使用一种BRTO的改良后方案，即血管塞辅助下逆行胃静脉闭塞术（plugassisted retrograde transvenous obliteration，PARTO）治疗GV破裂出血。该技术使用血管塞代替球囊导管，可避免治疗期间BRTO引起的并发症。本研究探讨PARTO治疗肝硬化合并GV患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2020年3月南京医科大学姑苏学院/南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院（本部）收治的肝硬化合并GV患者的临床资料。纳入标准：（1）确诊为肝硬化门静脉高压合并GV；（2）术前影像学检查证实患者存在GRS；（3）内镜治疗或内科治疗效果不佳者。排除标准：（1）重要脏器严重功能障碍；（2）严重凝血功能障碍；（3）造影剂过敏等其他手术禁忌证。根据纳入与排除标准，纳入11例患者，男性6例，女性5例；年龄40～80岁，平均（62.09±13.47）岁；肝功能Child-Pugh分级为A级5例，B级6例。乙型肝炎肝硬化6例，血吸虫肝硬化3例，丙型肝炎肝硬化1例，肝移植肝硬化1例。

1.2 手术方式

11例患者，术前均通过胃镜及腹部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）确诊为GV，且在增强CT上可明确存在GRS，根据CT影像测量GRS最狭窄处直径，以选择血管栓塞的大小，血管塞直径比测量直径大20%～40%，并选择释放后长度与靶血管长度一致的Ⅱ型血管塞。

手术时常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下行右股静脉穿刺置入5 F鞘管，用5 F Simmon或C2的100 cm诊断导管配合90 cm的7 F长鞘）及7 F导引导管，并用260 cm的0.035亲水涂层导丝自左肾静脉插入GRS后，将7 F血管鞘放至GRS远端靠近异常GV处，见图1A，将血管塞送入7 F长鞘后在GRS中释放但暂不解脱，造影明确血管塞的放置未影响左肾静脉血流。

对股静脉入路困难的患者可改行右颈静脉途径，血管塞释放后，再将4 F导管或微导管经7 F血管鞘送至血管塞的远端，血管塞放送杆可与4 F导管两路并行通过同一个7 F血管鞘，见图1B。

对术前评估发现导管难以通过后行血管塞治疗，可以先将导丝远端放在GRS的远端，再并行送入血管塞至GRS远端，释放后再通过预置的导丝导引入导管。

经血管塞上的导管缓慢注入混合造影剂，如明胶海绵胶浆或同时含有造影剂和聚桂醇的明胶海绵胶浆，透视下观察注入明胶海绵胶浆在胃静脉内的分布。

对剂量难以评估的患者，可以手推造影剂直至目标GV显影，记录使用造影剂体积以估算需要注入的明胶海绵胶浆体积，所有明胶海绵胶浆的制作采用710～1000 μm直径的明胶海绵大颗粒。当异常胃静脉被含有造影剂的明胶海绵胶浆充分填充后（图1C），或使用剂量已达到预估血管容量后即可停止注入，明胶海绵胶浆的制作采用适量明胶海绵颗粒＋造影剂30 ml＋聚桂醇20 ml。整个推注过程均在透视下密切观察，避免注入过多而向脾静脉和门静脉方向溢出，注射完毕后将造影导管或微导管撤出体外，并复查左肾静脉造影再次确认血管塞位置良好后解脱血管塞。解脱血管塞后撤除导管鞘管包扎伤口完成手术。1例患者术前出现大量呕血，经综合评估先行TIPS降低门静脉压力后，再通过股静脉入路行PARTO。3例患者明胶海绵胶浆注入前造影发现明显的心包膈静脉交通，用弹簧圈先行膈下静脉栓塞，之后再行PARTO。

1.3 观察指标及判定标准

观察11例患者术后技术成功率、治疗成功率、手术时间、术后并发症发生情况和术后1年GV清除率。技术成功标准为成功将血管塞放置于GRS内，并使用明胶海绵胶浆闭塞GV；临床治疗成功标准为活动性出血好转及GV和GRS血栓形成。PARTO术后增强CT或胃镜检查发现目标GV完全消失则定义为GV彻底清除。GV再出血定义为患者术后再次发生呕血和黑便，胃镜检查明确出血来源于GV，观察终点为患者死亡或出现GV再出血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期结果

11例患者的术后技术成功率100%，均成功止血，临床治疗成功率100%；手术时间（160.91±36.79）min，住院时间（12.55±6.54）d。

2.2 并发症发生情况

1例患者术后出现高热、震颤，诊断为造影剂诱发甲状腺危象（新诊甲状腺功能亢进），其余患者无手术相关并发症。1例患者出院后第11个月因心血管事件死亡。

2.3 随访结果

术后1年，10例患者GV清除率100%。随访过程中，2例患者分别于术后第6个月和第8个月发生食管静脉曲张恶化。1例患者在术后第6个月再发大量呕血，复查增强CT见食管曲张静脉破裂出血，GV和GRS血栓形成，急诊行TIPS治疗后好转。

3 讨论

本研究中11例使用PARTO技术治疗肝硬化合并GV患者，术后技术成功率和治疗成功率均100%。目前临床上已广泛开展TIPS治疗门静脉高压性消化道出血，而PARTO操作相对简单，技术成功率更高；由于PARTO增加了入肝血流，可一定程度上改善肝功能，降低血氨水平和肝性脑病发生率。由于单纯PARTO治疗的患者术后可发生食管静脉曲张[8-10]，因此TIPS技术和PARTO技术也可以联合运用。本研究中1例患者在术后第6个月再发大量呕血，复查增强CT见食管静脉曲张破裂出血，急诊行TIPS治疗后好转；另1例患者因急性消化道大出血急诊手术，GV伴有粗大GRS同时有明显的食管静脉曲张，考虑到PARTO手术放置血管塞后逆行注入血管闭塞剂需要一定时间，完全止血之前局部GV压力可进一步升高导致出血加重，因此先行TIPS手术降低门静脉压力，在门-体分流道建立后再行PARTO治疗和顺行性食管胃底静脉曲张的组织胶栓塞，患者在术后的随访过程中未再有消化道出血。

BRTO技术也是目前国内常用的治疗门静脉高压性消化道出血的术式，而PARTO作为BRTO的改良术式，手术原理类似，但具有更多优势。BRTO经典的硬化剂为油酸乙醇胺，但油酸乙醇胺的使用在部分患者中可引起血管内溶血出现急性肾功能衰竭、肺水肿、心源性休克、弥散性血管内凝血和过敏反应[11]。但PARTO主要使用明胶海绵胶浆避免了油酸乙醇胺的使用，并且被证明是安全有效的[12-13]。国内聚桂醇较多应用于下肢静脉曲张，而本研究中PARTO手术中在明胶海绵胶浆中混合聚桂醇可更快速有效闭合GV，同时混入造影剂在明胶海绵胶浆弥散的过程中，借助造影剂的可视性，术者可以良好定位，避免闭塞剂过多使用而导致并发症发生。

研究显示，BRTO治疗肝硬化合并GV患者可提高技术成功率，但对于一些分流道直径较大的患者需重复进行手术，才能完全闭塞曲张的静脉，而PARTO暂未有研究显示需要进行重复治疗[14-17]。本研究中3例患者术中置入血管塞后逆行推注造影剂时发现膈下静脉显影，显影时胃静脉仅少部分显示，提示血管闭塞剂将优先进入膈下静脉导致GV充填不良，遂先用弹簧圈栓塞膈下静脉后完成手术，随访至今效果良好。研究显示，在孤立性胃底静脉曲张（isolated gastric varices，IGV）的患者中，分型为IGV-2型和IGV-3型的患者，有多支IGV的流出道静脉，如膈静脉、心包静脉和肋间静脉等，因为引流静脉压力不同，血管闭塞剂可能充填IGV不充分，导致IGV无法完全形成血栓引起治疗失败[7,18-19]，而本研究也认为PARTO也应优先栓塞粗大的流出道静脉后再行血管闭塞治疗。

本研究是回顾性分析尚存在不足之处，由于PARTO方法仅适用于存在自发性分流道的患者，因此符合适应证的患者样本量相对较少，为了进一步明确PARTO的效果，还需长期大样本量的随机前瞻性试验来验证。此外，由于较大的自体分流道被封堵，PARTO术后会增加门静脉压力，术后食管静脉曲张的发生和加重是再发消化道出血的危险因素。因此PARTO术后患者定期进行增强CT及胃镜的复查时可以及时发现复发或加重的食管静脉曲张，及时调整治疗方案。

综上所述，使用PARTO技术治疗肝硬化合并GV患者，可有效弥补目前常见治疗手段的不足，疗效可靠且安全；对肝硬化门静脉高压合并消化道出血患者，TIPS和BRTO更为常用。但对GV的处理，PARTO明显优于前两者，临床工作中需要根据患者具体病情给予个体化治疗，必要时各项技术可以联合使用。