中西医结合防治血栓闭塞性脉管炎的研究进展

孙立霞 秦红松 郝清智 杨雪松 张 璐

1山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000

2山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250000

3山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）又称Buerger's病或von Winiwarter-Buerger综合征，国内简称脉管炎，其病因较为复杂且尚不完全明确[1]。目前认为TAO主要由外源性因素和内源性因素造成，外源性因素包括吸烟、寒冷、潮湿生活环境、营养不良、损伤和感染；内源性因素包括自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性激素和前列腺素失调、遗传因素及血管神经调节障碍等；多发生于45岁以下的青壮年男性。但有研究表明，女性的发病率也在逐年上升，占TAO患者的10%～20%[2]。TAO的临床表现较为复杂，其主要侵袭四肢，早期临床表现为患肢发凉、畏寒；随着病情进展，肢体动脉管腔出现狭窄或闭塞，导致患肢动脉搏动消失，进而肢体缺血导致夜间静息痛，并伴随趾甲增厚、趾毛脱失、皮肤干燥脱屑等营养障碍征及游走性血栓性浅静脉炎，严重者出现肢体远端溃疡甚至坏疽，若不积极治疗，将会导致截肢。针对TAO复杂的临床表现及尚不完全明确的病因，其预防与治疗也具有复杂性及多样性，本文综合TAO研究进展对其中西医结合防治情况进行综述。

1 预防性措施

预防性措施主要目的是改善患肢血运和增加血液循环，防止病变进展；主要包括戒烟及进行有效的功能锻炼，并加强日常护理，注意患肢保暖，避免受寒和接触潮湿环境。

1.1 戒烟

目前医学研究中，尚无完全治愈该病的方式，但戒烟是防治TAO的基础与前提[3]。吸烟是自身免疫功能紊乱的启动因素，烟草中的尼古丁可使易感者体内产生抗原，激发机体的体液免疫和细胞免疫反应；成功和彻底戒烟的TAO患者，其病情通常可以得到控制，反之则会进行性加重或会产生新的病灶。研究表明，即使每天吸烟1～2支，也可使TAO患者的现有病变呈持续性进展，甚至会使原来已取得的治疗效果趋向恶化[4-5]。研究发现，50%～95%的TAO患者有吸烟史，其中严重吸烟者占较高比例，吸烟患者疾病严重程度明显高于不吸烟者[6]，因此停止吸烟是防治TAO最基础也是最首要的手段。

1.2 功能锻炼

运动疗法逐渐受到临床医师的推崇，有计划和指导的功能锻炼，如慢步、踩脚踏车等可以有效增加血流量，改善肌肉组织代谢，从而建立有效的侧支循环，减轻疼痛[7]。功能锻炼的过程中注意保暖，避免在阴雨天气中进行运动，临床上TAO患者在天气变化时出现疼痛加重现象也证实了这一点；同时向患者进行饮食宣教，提倡患者搭配合理膳食，补充各种膳食纤维及微量元素，提高自身免疫力。与此同时，对TAO患者进行健康教育和心理特征分析，对患者进行健康宣教，对疾病的预后保持足够的信心[8-9]。

2 药物疗法

2.1 西药

目前TAO的西药治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、激素类药物、抗生素类药物和血管扩张剂及消炎镇痛类药物，但这些药物使用尚未形成规范的治疗标准。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可有效减少血小板聚集，降低动脉血栓形成风险；抗凝药物用于预防血栓进一步加重；激素类药物在TAO治疗中的应用仍然存在争议，活动期患者可以短期应用来减轻炎性反应；抗生素类药物能够减轻患者炎性反应；血管扩张剂如前列地尔、罂粟碱等，能改善微小血管循环，减轻动脉缺血症状。Bozkurt等[10]研究表明血管扩张剂疗效果高于单纯腰交感神经节切除术的治疗效果；消炎镇痛类药物可以有效缓解夜间静息痛，对治疗TAO起到一定的辅助作用。总之，西医药物治疗在TAO治疗中应贯穿始终。

2.2 中药

TAO在中医体系中属于“脉痹”或“脱疽”的范畴。《灵枢·痈疽》最早出现关于TAO的记载[11]。中药在TAO的治疗中取得了显著成效，中西医结合治疗可以有效地提高治愈率，并降低复发率。陈柏楠和王嘉桔[12]研究显示，在临床上将TAO分为阴寒型、血瘀型、湿热下注型、热毒炽盛型及气血两虚型，进行辨证论治后分别选方阳和汤加味、活血通脉饮、四妙勇安汤加味、四妙活血汤和顾步汤加减治疗，同时配合口服四虫片，取很良好的治疗效果；侯玉芬[13]将TAO辨证为气虚血瘀证、阳虚阴寒证（Ⅰ期）、血脉瘀阻证（Ⅱ期）、湿热证（Ⅲ期）、气血两虚证（Ⅲ期日久不愈）；姜杰瑜和李义[14]采用四妙勇安汤加味口服及白玉膏加味外敷的方法治疗TAO热毒型患者80例，总治愈率达76.9%。李奋强等[15]选取40例TAO患者，21例患者采取介入术后联合中医药疗法治疗，19例患者采取单纯介入治疗，两组患者术后1个月踝肱指数比较，差异无统计学意义；术后3、6、9、12个月踝肱指数比较，差异有统计学意义；中药联合介入治疗组复发率明显低于单纯介入治疗组，中医药能有效预防和减缓TAO患者介入术后病变血管的再狭窄与闭塞发生。中医治疗方式多样，包括辨证论治、针灸治疗、中药熏洗、中药溻渍等，在TAO治疗中发挥重要作用，但仍然存在不足之处，尚未形成规范的治疗标准。

3 手术疗法

手术疗法经历了从传统外科手术发展至微创介入治疗的过程，适用于TAO稳定期。在临床上，大网膜移植术[16]和截肢（趾）术因其创伤性大而不作为首选。血管重建术在降低炎性反应方面起到积极作用[17]，但因其远端流出道差、血管远期通畅率低而受到限制[18]。腰交感神经切除术在减轻患者痛苦、降低截肢率方面具有较好的临床疗效，但研究显示，虽然腰交感神经切除术联合股-腘动脉内膜剥脱术具有更好的效果，可因手术创伤大及远期预后差等问题逐渐被淘汰[19-20]。随着微创技术发展，经腹腔镜腰交感神经切除术[21]和射频消融术等新术式，与传统手术相比减小了手术创伤；胫骨横向骨搬移术受骨质影响，一般不用于老年或骨质疏松患者[22]，且其骨窗长度和宽度仍在进一步探索当中，因此临床上应用较少，缺乏循证医学数据支撑。近年来，血管腔内射频消融术及介入治疗作为新术式越来越多运用于TAO治疗。

3.1 血管腔内射频消融术

近年来，血管腔内射频消融术是治疗TAO的新兴技术，通过灼烧支配闭塞血管部位的交感神经节，以阻断交感神经的缩血管作用从而使闭塞血管再次扩张，与以往传统手术方式比较，射频消融术具有创伤小、可重复操作及操作简便、灵活等优点[23]。汤敬东[22]对212例TAO患者先行经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），然后再进行血管腔内射频消融术治疗，术后踝肱指数高于术前，患肢疼痛缓解，术后进行为期3年随访，仅32例患者复发且无其他严重并发症。Tang等[24]对30例TAO患者行血管腔内射频消融术，术后成功率为100%，术后造影显示动脉闭塞明显改善，2年随访无复发，1例患者因继续吸烟导致保肢失败，术后疼痛评分及踝肱指数比较，差异均有统计学意义。王世伟等[25]对12例TAO患者应用射频消融术，9例患者术后疼痛立即消失，3例术中发生动脉痉挛，但手术当晚疼痛消失，术后下肢动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）提示动脉血流通畅，踝肱指数优于术前，术后随访亦无复发。但血管腔内射频消融术仍存在较多并发症，白超等[26]对射频消融术后并发症进行分析，术后血管内血栓形成是其主要并发症[27]。因此在血管腔内射频消融术中、术后需加强抗凝及抗血小板治疗来预防血栓形成；术后缺血再灌注导致肢体远端坏死加重形成反常性坏疽亦是其严重并发症[28-29]；胃肠功能紊乱引起的肠麻痹和腹胀[30]、术后盗血现象[31]及不规范操作引起动脉壁穿透[32]等并发症影响射频消融术临床效果。田野等[33]研究表明射频消融仪器功率在7～9 W治疗TAO效果最佳，并能减少手术并发症发生。

3.2 介入治疗

目前应用于TAO的介入治疗主要有PTA、动脉置管溶栓术和机械血栓抽吸术等。介入治疗较传统手术具有创伤小、恢复快和可重复性等优点[34]。李笃强等[35]研究纳入92例TAO患者，28例采用传统术式的自体大隐静脉倒置旁路转流术，64例患者采用血管腔内介入的动脉置管溶栓和球囊扩张成形术，介入治疗组临床疗效及治愈率明显优于传统术式组。Graziani等[36]对17例TAO患者行PTA治疗，其成功率为95%，无患者行截肢手术。王铭义等[37]联合应用取栓、溶栓、PTA等方式治疗56例TAO患者，术后近期总有效率为88.9%，治愈率为32.1%，有效率为60.8%，无效率为7.1%；患者患肢疼痛明显缓解，溃疡创面基本达到愈合标准；仅有2例患者在支架植入术后1年随访中出现支架内再狭窄和闭塞导致保肢失败。TAO作为一种炎性、血栓性疾病，常缺少远端流出道，支架置入后远期通畅率无法保证，因此释放支架不作为首选治疗方案[38]。方青波等[18]经临床实践表明PTA联合机械血栓抽吸可完成对病变血管定向减容，使病变血管即刻再通。因此，介入治疗对早期TAO患者是一种行之有效的治疗方法，但对于晚期TAO患者，因病变血管远端流出道较差，具有一定局限性，易导致血栓脱落、侧支血管损伤等并发症。

虽然TAO各种治疗方法都取得较好成效，但多局限于对症治疗，尚未形成统一、规范的治疗标准。戒烟是临床医师及学者认可的基本预防措施，功能锻炼在预防中亦是不可或缺；单纯西医或中医治疗仅可缓解患者症状，无法阻止疾病进展；传统手术治疗也因为远端流出道差及创伤大等因素逐渐被替代；血管腔内介入治疗具有一定的优势得到广泛应用，但因其需要重复手术及会导致术后并发症发生，不适用于经济状况相对较差的患者。因此，治疗TAO不可采取单一治疗方法，需要采取综合治疗方案，合理应用中西医结合的方法，做到防治结合，从而取得确切临床效果。