一例乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后腹部切口愈合不良患者的护理

查言，曾明秀

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

0 引言

乙状结肠癌根治术在临床上是常见的一种外科手术,术后切口感染是常见术后并发症之一。感染因素与伴基础疾病、低蛋白血症和贫血、手术切口类型、手术持续时间、留置引流管、肿瘤分期等有关[1]。本文个案主要由于肿瘤肠腔破裂，粪便污染腹腔，肿瘤穿孔与脏器黏连形成脓腔破裂所致腹部粘膜弥漫性炎症浸润、水肿，致黏膜皮肤缝合处及皮下组织之间感染。而腹壁组织对细菌的天然抵抗力较差,不具备自主消除污染细菌的功能,从而导致腹部切口极易感染[2]。切口感染不仅使伤口愈合时间延长[3],严重者可导致全身感染、切口裂开等并发症发生,对患者的生命安全构成了一定的威胁[2,4]。

2019年05月在上海某三甲医院医院伤口护理中心护理了1例乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后腹部切口感染愈合不良的患者。经过局部采用机械清创、造口袋管理伤口渗液,使用新型敷料优拓SSD敷料填塞引流、控制感染;同时给予个性化营养饮食指导促进伤口愈合，取得一定效果，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，42岁，2019年04月8日因左下腹隐痛2月，肠镜发现结肠肿块1周，入住上海某三甲医院大肠外科治疗。查体：体温38.6°C 身高172cm 体重58.5kg 体质指数（BMI）19.6特殊检查：PET/CT乙状结肠癌（距肛30cm）伴不完全肠梗阻。4月11日在全麻下行乙状结肠根治术，术中发现乙状结肠中段肿瘤并穿孔，大小约6×5cm，与腹壁和膀胱壁浸润包裹，形成巨大脓肿，内有恶臭脓液约50mL。肿块和脓腔及腹壁浸润形成肿块约12*10cm大小，浸润深度至浆膜外。腹壁粘膜及远端肠管水肿，腹腔严重感染。遂行肠系膜淋巴清除+乙状结肠切除+降结肠直肠端吻合+行末端回肠造口术。术后病理诊断PTNM分期：T3N0Mx。实验室指标：白细胞9.9×109/L，血红蛋白114g/L，4月22日病情平稳后出院，门诊随访。出院后3周伤口愈合不良，腹部切口负压球引流不畅，伴有大量脓液渗出，至伤口护理中心治疗，体检：身高172cm 体重60kg 体质指数（MBI）20.2 外院带入5月10日实验室检查：白细胞7.59×109/L，CRP >18血红蛋白124g/L。诊断为切口愈合不良伴感染。

2 护理评估

2.1 患者的全身评估

患者结肠癌根治术+回肠造口术后，饮食局限,营养状况差,伤口疼痛、愈合不良、感染伴大量渗液难以管理，渗液气味恶臭以及对疾病愈后的担心,导致患者忧虑,睡眠质量差，生活质量下降。

2.2 局部伤口评估

腹正中偏左有一纵向手术切口,长约15cm，负压球引流中，切口底端一处未愈伤口约3.5×2.5cm×1.5cm，伤口周围皮肤平坦、无浸渍，皮缘呈红色,基底肉芽100%红色。12点钟方向探及窦道约11cm，大量黄色脓液,恶臭，运用2001年Grocott对伤口气味的严重程度描述分6个等级，0级 一入诊室就闻到明显臭味，1级 与患者一个手臂的距离即可闻到，2级 与患者少于一个手臂的距离才能闻到，3级 接近患者手臂可闻到，4级 只有患者自己可闻到，5级 没有味道，患者渗液气味恶臭程度为0级。伤口NRS疼痛数字评分法3分，轻度疼痛。

3 护理目标

清除坏死组织,管理伤口渗液、控制异味，减轻疼痛，促进伤口愈合，提高患者生活质量。

4 护理措施

4.1 处理方法

（1）清洗伤口清除坏死组织：坏死组织的清创是伤口感染控制的重要措施，生理盐水清洗后采用机械+锐器保守清创,清除坏死组织及异物。

（2）合理敷料填塞：内层敷料选择优拓SSD伤口窦道填塞控制感染，每周更换2次合，外层敷料使用纱布，渗出明显及时更换。研究发现慢性伤口中存在高阳性率的病原菌，影响伤口愈合以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌下降最明显，含银敷料覆盖或填充伤口治疗可有效使疼痛减轻，伤口面积缩小[5]。银离子敷料具有良好的抗感染作用，能促进慢性感染性伤口的愈合[6-8]。优拓SSD是由法国优格研发的脂质水胶敷料,由水胶颗粒、凡士林和磺胺嘧啶银聚酯网组成,网孔为0.05mm2,与伤口的分泌物接触,水胶体颗粒吸收渗液变成水凝胶并与凡士林相互作用,形成脂质-水胶体，有益伤口愈合的最佳湿性愈合环境，能有效清除窦道内的脓液及腐肉,同时达到杀菌作用[10]。适用于急慢性感染伤口，可有效减控制感染，减轻换药疼痛，促进创面愈合[11-12]。

（3）防逆流造口袋渗液管理：防逆流引流袋对大量渗出伤口可进行有效的伤口渗液收集管理，减少渗液对伤口周围皮肤的浸渍,促进伤口愈合，从而节约医疗护理成本,提高患者的自我效能感[13]。操作中发现，造口袋不仅能收集大量渗液，还可隔离异味，减少换药次数，能够精确计量渗漏液,且根据其量、形状准确评估患者病情,避免伤口局部皮肤并发症的发生,增加患者舒适度[13-14]。采用防逆流造口袋防止渗液逆流造成感染。造口袋底盘水胶体敷料，柔软易塑形与伤口周围皮肤完美贴合，为加强粘贴牢固性，底盘边缘选用水胶体敷料加固，为患者提供个性化的护理同时，指导患者造口袋收集渗液期间注意引流液的观察要点及引流液时排放。

4.2 伤口处理方法过程

采用锐器+小儿胃管协助清除狭窄腔道内松动坏死组织及异物。选用敷料优拓SSD填塞引流，外层敷料无菌纱布，换药每日2次。

7d后，感染症状未见明显好转，每日伤口引流量约200mL，渗液为大量黄色脓性液体，气味程度为3级，考虑切口负压引流管异物持续刺激，遵医嘱予拔管，局部清创扩创，负压引流置管处伤口面积约1.5×0.5cm，12点钟方向探及一处窦道，长约3cm，两侧窦道内大量脓液采用小儿胃管连接注射器抽吸清除坏死组织及异物，优拓SSD敷料窦道填塞，外层敷料无菌纱布，安普贴水胶体敷料伤口底端外用以防止渗液外漏，防逆流造口袋收集渗液，换药每日1次，并指导家属正确记录引流量。

14d后，切口形成皮下贯通，长度约13cm，切口周围皮肤无浸渍，贯通伤口内异物及坏死组织清除。伤口引流液色淡黄、浑浊；气味腥臭。24h引流量由开始每日200mL渗液减少至每日100mL。换药隔日1次。

18d后，感染及渗液量控制,伤口肉芽100%红，贯通伤口内少量坏死组织及异物，渗液淡黄色，24h引流量约15mL，贯通伤口内SSD敷料填塞引流，底端伤口内改为藻酸盐银敷料吸收渗液促进伤口肉芽生长，外层敷料无菌纱布。换药每周2次。3日后，切口底端伤口周围皮肤无浸渍，肉芽100%红色，局部使用免缝胶带拉合促进伤口愈合。

29d后，切口顶端伤口0.5*0.5cm，底端伤口缩小至1.3*0.5*0.3cm,皮下贯通伤口长约7cm，肉芽开始填充,少量渗液。

42d切口顶端愈合，窦道伤口可探及底部，长约4cm，肉芽填充紧实，患者开始进入临床进行第一阶段化疗。

4.3 健康教育

（1）饮食指导：患者回肠造口术后由于担心肠道梗阻长期流质饮食,血红蛋白低于正常值；给患者正确的饮食宣教；指导患者可少量多餐，每日保证营养物质摄入，如禽蛋类、鱼类、瘦肉类，有助伤口愈合。

（2）心理护理：患者由于肠癌术后，伤口严重感染，病程长、恢复缓慢以及频繁换药,加重了患者的心理负担。研究发现心理紧张可导致伤口愈合延迟[15]。应做好心理护理。嘱家属多体贴、关心患者,适时进行安慰、鼓励；护理过程中耐心倾听患者不良情绪感受的倾诉,积极鼓励患者面对疾病,及时和患者沟通治疗效果,让其看到伤口愈合的希望,树立患者治疗信息。

5 效果评价

患者大量脓性渗液明显减少，换药频率减少。伤口面积明显缩小，贯通伤口内肉芽组织填塞,疼痛及焦虑心理逐渐消失，营养状况得到良好的改善。

6 护理体会和小结

乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后，腹壁感染导致切口缝合后难以愈合，大量脓性伤口渗液,难以收集管理，是护理工作的主要难。同时伤口贯通距离较长,腔道狭窄，清洗及清创较为困难为护理工作提出了更高的要求。

作为伤口造口治疗师在临床工作中，不仅要熟悉各类造口、伤口产品性能,同时需不断创新、灵活选用敷料,做出正确的判断，及时更换治疗方案，才能为患者后续治疗赢得宝贵时间。在整个治疗过程中，贯通伤口最低点采用防逆流造口袋进行渗液收集管理，消除异味、减轻患者焦虑、节约成本、缩短治疗时间是本案例的成功之处,也是治疗过程中创面感染得到有效控制的关键。