国内外药学门诊发展现状

谭涵梦，魏理

（1.广州医科大学药学院，广东 广州 510120；2.广州医科大学附属第一医院 药学部，广东 广州 510120）

0 引言

药学门诊（Pharmacist-Managed Clinic,PMC）是指由具有药学专业技术优势的药师对门诊患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育及随访管理的一种服务模式[1]。随着我国医疗改革的不断深化和药师职能的快速转变，开展药学门诊也成为了体现药师药学服务价值的新方向之一[2]。但由于我国药学门诊起步较晚，相比于国外成熟服务体系，目前国内开展的药学门诊尚未形成统一规范化的服务路径和评价标准。为此，本文通过分析国内外药学门诊的发展现状，对比国内外药学门诊在的工作内容与模式及评价标准方面的差异，旨在为建立符合我国国情的药学门诊体系模式提供参考。

1 发展背景

国外药学门诊开展较早，早在20世纪90年代，就尝试开展药学门诊服务。纵观美国药学门诊发展史，从1995年美国临床药师开始在门诊为患者提供抗凝等慢病治疗服务[3]，到2009年美国临床药师建立首个氯氮平药物治疗管理门诊[4]，美国药学门诊发展迅速。在亚洲，日本名古屋大学则在2000年建立了华法林抗凝门诊，且随医疗行业的持续进步与发展，日本其他机构也陆续开展了对临床诊疗中设立药学门诊的实践与探索[5]。通过近几十年的不断探索与发展，国外药学门诊开展时至今日已逐渐形成了成熟完整的体系模式[6]。

我国药学门诊起步较晚，大多是从2009年医改政策落实后才逐步发展起来[7]。纵观我国药学门诊发展历程，最初开展药学门诊的大多是大型三甲医院，如南京鼓楼医院于2010年开始开展医师-药师联合门诊，北京大学第一人民医院于2012年开始开展肾病药学门诊，北京天坛医院于2013年开始开展抗凝药学门诊等[8]。近年来随着医疗改革的不断推进及业界同行的不断努力下，我国开展药学门诊的医疗机构不再局限于大型三甲医院，已逐步扩展到二级医院、社区中心等基层医疗机构。有研究表明[9]，患者对药学门诊的接纳度呈上升趋势，药学门诊在慢性疾病患者用药安全与疾病管理中的作用也得到了进一步凸显。但截至目前，由于起步时间晚和受限于国情等因素影响，虽然我国药学门诊工作开展情况良好，但距离国外规范化的成熟体系仍有差距，存在问题依然明显。总体而言，当前我国药学门诊尚处于不断探索和完善的过程中。

2 工作内容与模式

国外药学门诊工作内容与模式以美国为例，目前开展的模式沿用于1997年美国卫生系统药师协会提出的发展协同药物治疗管理，即让具有专业资格的药师通过与医师签订合作协议协同管理患者[10]，这一模式经过长期探索，于2004年逐渐演变成药物治疗管理（Medication Therapy Management,MTM）模式[11]。MTM模式则包括5个核心要素，即药物治疗回顾（Medication Therapy Review,MTR）、个人用药记录（Personal Medication Record,PMR）、药物有关活动计划（Medication-related Action Plan,MAP），干预和或提出参考意见、记录和随访[12]。随着医疗行业不断发展，国外药学门诊的内容也在逐步扩充，目前国外已经开展的药学门诊有丙型肝炎药学门诊、抗凝药学门诊、糖尿病药学门诊、艾滋病药学管理门诊、癌症药学门诊和脂质管理药学门诊等[13-18]。

我国现阶段开展的药学门诊类型与国外大致相同，主要为慢病门诊，包括高血压药学门诊、糖尿病药学门诊、移植药学门诊、抗凝药学门诊、哮喘药学门诊和疼痛药学门诊等[19-24]。但因起步较晚，现阶段我国药学门诊的开展内容及模式主要还是借鉴国外MTM经验，具体干预措施以MTM内容为核心，结合医院情况及门诊类型进行相应的调整。如广东省人民医院建立的MTM药学门诊，服务病种囊括高血压、糖尿病、哮喘等慢病，服务内容总体概括为收集患者信息、用药方案评估、用药干预、用药教育、核实患者的接受度及随访预约等[25]。而南京鼓楼医院则是把MTM的模式运用到门诊服务中，开展了高血压专科药学门诊，服务内容包括测量血压及心血管风险评估、用药及疾病健康教育、评估高血压患者生活质量并为其制定个体化降压目标、评估用药方案所带来的药物相关问题及安排随访[26]。

通过查阅相关文献对比国内外药学门诊内容与模式可以看出，虽然国内外药学门诊都以慢病病种为切入点，但还是存在一定差异。在服务内容方面，国外药师在癌症药学门诊中除为患者提供常规药学服务外，还提供特殊医疗服务，如为患者配置无菌化疗药物等[17]。而国内药师在疼痛门诊中主要侧重评估癌痛患者的疼痛感受程度，调整患者阿片类镇痛药物的剂量[24]；国外药师在管理患者抗凝药物使用方面，侧重为患者监测抗凝指标和根据指标调整用药剂量[14]，而国内药师提供药学服务更全面，包括抗凝方案评估、用药咨询、监测抗凝指标和根据指标调整用药剂量及提供用药教育等[22]。

在药学门诊的工作内容和模式上，国内外药学门诊的开展类型上大致相同，但具体服务内容各有侧重。

3 评价标准

目前通用的药学门诊的评价指标主要包括患者的临床结局、人文结局及经济结局三个方面[1]。临床结局包括药学门诊干预后，患者用药依从性、安全性、有效性的变化；人文结局包括服务对象（医师、护士及患者）对药学服务的满意度，以及患者心理状况与生活质量改善情况等；经济结局包括治疗费用与药学服务的成本-效益比。

国外药学门诊在运行成效方面的研究较多，具体内容包括患者临床症状、用药依从性、不良反应、患者及医护人员满意度、生活质量、治疗成本等[27-31]，涵盖临床结局、人文结局及经济结局三方面的内容，较为全面。而国内的药学门诊评价标准多为用药依从性、临床症状、不良反应、患者满意度、生活质量等[32-36]，在经济结局及医护满意度评价方面的研究比较少，评价指标不够全面。

在评价经济结局方面，国外药学门诊侧重点为治疗费用的减少。如Snider等[37]通过回顾分析816例接受过药学门诊管理抗心律失常药物使用的患者资料发现，药师通过药学门诊监测患者抗心律失常药物的使用并进行干预，相对于常规门诊管理，总体治疗费用减少了21%。Wen-Chih等[38]通过随机对照试验将250名门诊糖尿病患者随机分为两组，以药师为主导的团队为试验组提供每周一次的综合药物管理课程，对照组仅提供常规护理，13个月后，试验组相比对照组治疗费用明显减少。而国内目前少见药学门诊干预对患者经济结局影响的研究，但是在一些临床门诊开展的研究中加入了药学干预手段，结果显示，可使患者经济上获益。如陈瑞祥[39]和魏新吉[40]都采用随机对照试验，试验组在常规护理基础上加入临床药学服务，对照组仅给予常规门诊管理，发现试验组的成本-效果比较对照组低。总的来说，虽然国内的研究缺少对经济结局的评价，但在成本-效度所造成经济影响的研究上有一定的探索。

在评价人文结局方面，国外药师在开展药学门诊过程中，重点对医生、护士及患者的满意度进行全方面评估。Collins等[41]研究表明药师通过开展由药师主导的退伍军人脂质管理药学门诊，患者满意度达91.4%，其他医务工作者满意度达87.8%。Walter等[42]研究发现在肿瘤科医师主导的门诊护理团队中加入抗癌专业临床药师，患者满意度与医师满意度都有所改善。而国内对人文结局的研究主要聚焦于患者满意度。如卢志军等[43]调查分析发现通过为结核患者提供门诊药学服务，可以提高患者满意度。陈艾明等[36]调查发现通过开展肾内科医药联合门诊，患者的“非常满意”、“满意”和“较满意”的结果共占比86.57%。以上研究结果表明，国外在探索药学门诊对人文结局方面影响效果的内容更全面，特别是针对医师-药师联合门诊，不仅考量患者满意度的改善，还重视协作团队中医务人员对药师工作的反馈，而国内研究目前仍停留在患者满意度阶段，较少涉及医务人员对药师服务质量的评价。这可能是由于国内药学门诊仍处于发展初期，评价患者满意度更能直观地体现服务效果，而忽视了其他医务人员对药师价值的认可。

4 结语

综上所述，我国药学门诊在工作内容与模式及评价标准方面与国外相比，因借鉴于国外，因此具有一定的相似性，但差异性和存在问题依然明显，两者间仍具有一定差距。从工作内容与模式方面来看，虽然现阶段我国已开展了形式多样的慢病药学门诊，且已取得一定成效，但仍有可发展的空间，可以借鉴国外先进经验，结合医院特色及专科优势开展为特殊患者服务的药学门诊，如艾滋病药学门诊等。从评价标准方面来看，我国药学门诊的评价标准大多聚焦于临床结局，特别是用药依从性与临床症状，缺乏对经济结局及人文结局的探讨，建议未来可以制定统一的评价标准，开展更多高质量、多中心、大规模样本的随机对照试验，对药学门诊的运行成效进行全面分析，为进一步全面验证药学门诊的成效提供可靠参考。