病案管理工作中应用质量控制的价值分析

潘佩霓 赵影 王安妮

【摘要】目的：探究病案管理工作中应用质量控制方法的管理价值。方法：2020年1月病案管理实施质量控制，对比实施前（2019.1-12）后（2020.1-12）病案管理质量。结果：实施质量控制后，病案等级评价结果甲级率提升，病案管理缺陷率下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：病案管理工作中应用质量控制可有效提升工作质量，建议推广。

【关键词】病案管理;质量控制;应用效果

病案为医院高质量、高水平发展的宝贵财富，行业标杆北京协和医院最负盛名的医院资產之一为病案，病案管理工作中体现出精准、高效、科学的优势。病案随着信息化技术的发展，电子化管理势在必行，应用世界卫生组织提出的国际编码进行病案电子化管理，可促进不同地区医院间的学术交流，仍以北京协和医院为例，其在高水平的病案管理工作离不开国际编码，同时协和医院对国际编码在国内的推广使用作出重大贡献。病案管理属于医院病案室核心工作内容，工作人员需要对全院画着病案分类、建档并进行电子化管理，后续病案存档后可应用于借阅复印、解决医疗纠纷、教学研究等。受到制度不可抗力影响，病案管理工作质量有待提升[1]。为配合医改政策推进，病案管理工作需要予以配合，病案管理质量亟待提升，医院管理者为促进医院高水平发展、契合国家医疗政策，需要深入病案管理模式革新，持续提高病案管理水平。研究指出，质量控制方法对于医院病案管理水平提升具有促进作用[2]。基于此本文深入探究医院病案管理质量控制方法与效果，见下文：

1.资料和方法

1.1一般资料

实施质量控制前病案650份，非手术病案∶手术病案=445∶205;实施质量控制后病案650分，非手术病案∶手术病案=451∶199。本次研究通过科室审核，下发有正式文件。

1.2方法

实施质量控制前病案管理应用常规管理方法，工作人员按照工作流程开展管理工作，发现工作中存在的问题及时解决，促使病案管理工作顺利进行。

实施质量控制后，根据常规病案管理工作中存在的缺陷，设计科学、合理的质量控制计划并实施。第一步，制定计划：针对病案管理质量缺陷问题进行分析，病案管理每一个工作环节均进行优化。优化环节分为7个，01：病案移交，02病案整理，03病案编码分类，04电子化录入，05病案检索，06病案质量控制，07病案上架。第二步实施计划：01：病案移交：病案室与科室移交病案时间设在上午，选择8-9点时间段进行移交，此时移交有利于整理病案，病案管理人员和科室护理人员在移交病案时按照核对流程做好复查，保证病案信息无缺损后，完成移交工作[3]。02病案整理：整理病案时，工作人员必须要认真价差是否出现缺页、缺项，发现缺页缺项问题需要找到所在科室反馈问题，让其按照流程补齐缺损部分。保障内容完好无缺损后，病案封面做好标记并进行登记[4]。03病案编码分类：工作人员核实病案内容之后需要判断诊断名称是否符合国际编码规则，对于疑难诊断项目以及新诊断项目，需要查找国际编码库，判断是否将新的编码纳入至医院病案管理系统当中。需要加强不同科室之间病案分类联系，保障国际编码正确填写，提高录入病案编码信息实效性。04电子化录入：将病案信息进行电子化录入，录入前后均需要仔细核查，核查无误后录入病案信息，录入完成后需要再次检查，检查无误后再行确认，导入病案管理系统[5]。05病案检索：完成病案录入后，需要在病案管理首页进行病案检索，为病案设置检索关键词，设置广义关键词和狭义关键词，供院内工作人员完成病案精准检索，设置检索关键词需要参考大众检索习惯，降低病案检索难度[6]。06病案质量控制：使用抽样调查方法检查病案质量，根据病案例数决定抽样调查例数。病案室工作人员需要和临床医生、护士深入交流，了解其在病案记录中存在的问题、困惑，帮助其及时解决问题。病案质量控制通过一个月召开一次的质量控制会议，分析病案质量问题、提出病案管理质量改进计划、实施计划、检查实施结果，应用一个月为循环周期，利用国际编码对病案管理工作质量进行改进[7]。07病案上架：院内工作人员开放病案浏览、下载权限，病案首页显示病案查看、下载次数，病案上架后使用数据供病案质量控制工作应用[8]。

1.3观察指标

（1）记录病案等级评价结果，满分100分，根据分值高低分为甲乙丙三个病案等级，甲级（>90分），乙级（75～90分），丙级（<75分）[9，10]。（2）记录实施质量控制前后病案管理缺陷率[11，12]。

1.4统计学方法

SPSS24.0分析数据，P低于0.05具有统计学意义。

2.结果

2.1病案等级评价结果

表2，实施质量控制后，病案等级评价结果甲级病案占比显著增加，（P<0.05）。

2.2病案管理缺陷率

表2，实施质量控制后病案管理缺陷率大幅下降，差异明显（P<0.05）。

3.讨论

病案信息可反映医院综合发展水平，医院管理模式优化与改进可将病案资料作为可靠依据，医疗管理工作的规范化发展以及医疗决策科学化改进需要借鉴病案资料。需要注意，病案对于处理医疗纠纷也具备极大的应用价值，病案属于医疗纠纷关键证据，临床上出现急救中心救治心肌梗死患者医疗措施不当导致患者死亡病例，家属要求赔偿，此时病案可作为关键证据用于解决医疗赔偿问题[13]。随着大众维权意识的增加，《医疗事故处理条例》实施后，医院方面为保障自身合法权益，需要致力于提升病案管理质量，促使病案成为有力证据。医院谋求高质量发展，需要加强行业间交流，医院不仅要抓医疗质量，还需要承担科研以及教学任务，病案作为有价值的信息载体，能够助力医院医疗、科研以及教学全方位发展。临床上对于慢性病患者，病案可为其维持性治疗提供有力诊疗依据。科研方面，大量的病案资料可供大数据、信息化研究，对于拓展医学研究范围，完成跨学科研究具有重大意义[14]。教学方面，病案可应用于医生、护士规培、带教，对于医学人才的培养具有促进作用[15]。病案对于患者医保报销也具有重大意义，医保付费方式逐年变化，提升医院病案管理质量可对医保报销合理性进行审查，对于异地报销、借用他人医保报销等不合理医保报销乱象进行打击，可有效保障医院经济利益[16，17]。

本文中针对医院病案管理工作进行质量控制，针对国家编码对医院病案管理工作影响，进行病案质量控制，需要重视国际编码的作用，本文中针对病案使用国家编码进行电子化管理的过程进行细分，分为7个步骤，最后一个步骤中，加入数据管理，以往进行病案管理至病案上架后不再进行管理，本次质量控制进行创新，根据病案使用数据对病案质量进行反馈，病案浏览、次数可反映病案质量认可程度，下载量高的病案说明病案制作质量好，可进行借鉴[18]。反之，需要分析病案管理缺陷并进行改进。本院病案管理当中，曾存在因腹胀入院患者，其初步诊断为胃恶性肿瘤疾病，后续确诊需要接受进一步辅助检查。提升该类患者病案管理质量，提升病案国家编码质量需要与医技科室加强沟通，确保辅助检查项目能够清晰反映至患者的病案当中，后续应用于复诊、科研教学，也可用作有效医学资料[19]。进行质量控制后，病案管理中发现1例病案管理缺陷，该患者入院原因为便血2月余，患者大便次数明显增加、尿频、尿急、尿痛症状明显，初步诊断为直肠恶性肿瘤，该例病案出现管理缺陷与国家编码错误有关，体现出我院在国际编码工作方面需要持续改进，未来需要重视医护人员国家编码的使用能力，加强岗位培训，促使医护人员熟悉国际编码。

综上所述，病案管理工作中开展质量控制，可有效提升病案管理工作质量，值得推广。

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【作者簡介】潘佩霓（1968/6）女，籍贯，江苏省镇江市，民族：汉族，职称：主管技师，学历：大专，研究方向：病案管理与国际疾病分类编码（ICD）