输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及安全性分析

罗 靖，龙家才，李 昕，罗 兵

(巴中市中心医院泌尿外科，四川巴中 636000)

泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一，针对结石大小及位置的不同，可选择的治疗方案亦有所不同，如今治疗方式一直向着微创方式发展，包括体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、经皮肾镜取石术、输尿管软硬镜碎石术和腹腔镜切开取石术以及机器人手术和开放手术等。通过选择最恰当的治疗方案，可以在减少患者创伤的同时，提升清石率，保障手术的安全性[1-2]。近年来，随着腔内技术的迅猛发展和配套设备的不断改进，输尿管软镜取石术的优势日益凸显，成为治疗上尿路结石的重要手段，本文将对其治疗上尿路结石的临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 患者的一般资料收集巴中市中心医院泌尿外科2017年6月至2020年11月完成的行输尿管软镜钬激光碎石术(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)治疗上尿路结石患者131例的临床资料，其中男性82例，女性49例，年龄(45.2±13.9)岁。肾下盏结石21例，非肾下盏结石110例。直径≤20 mm组106例、20 mm<直径≤40 mm组25例，所有患者术前行泌尿系彩超、CT等影像学检查确诊，排除肾盏憩室结石、肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、输尿管严重狭窄、严重心肺功能疾病、妊娠或哺乳期、确诊为出血体质或处于高凝状态等手术相关禁忌证。

1.2 手术器械和方法所有患者术前2～3周于患者输尿管内留置F6双J管1根，采取全身麻醉，取截石位，使用F8/9.8输尿管硬镜直视下进入膀胱，拔除双J管，后在超滑导丝引导下行输尿管镜检，上行至输尿管上段或肾盂，留置导丝，退出硬镜后沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘，Olympus输尿管电子软镜进入肾盂水平，观察肾盂及各肾盏情况，并找到结石进入目标位置，利用200 μm钬激光,钬激光功率为12～40 W(0.5～1.5 J/10～25 Hz)。尽量将结石粉末化(结石最大直径<0.3 cm)，有较大残余结石者，辅助套石篮取出结石，肾下盏结石若角度过大，可使用套石篮将结石套至肾中盏或肾盂中再碎石，术毕留置F6双J管1根，撤镜并留置导尿管引流。

1.3 术后随访术后1个月拔除双J管前复查腹部平片(plain film of kidney,ureter and bladder,KUB)或计算机断层扫描(computed tomography,CT)。如纯尿酸结石或胱氨酸结石，KUB不显影，则行CT扫描评估结石清除情况。如发现非肾盏内有较大残石(直径≥5 mm)或石街者予以ESWL、择期行二期输尿管镜碎石或拔除双J管观察等辅助治疗，1个月后再次复查。未查见明显结石，或结石最大径≤4 mm且无临床症状定义为结石清除状态。

2 结 果

131例患者手术均顺利完成，未发生大出血、输尿管撕脱等严重并发症，直径≤20 mm组、20 mm<直径≤40 mm组，在手术时间[(42±13.6)minvs.(62.7±18.9)min]、术后住院时间[(4.3±1.6)dvs.(5.7±1.9)d]及术后选择ESWL率[8.49%(9/106)vs.20%(5/25)]方面差异有统计学意义(P<0.05)；在术后总并发症(包括血尿、腰痛、发热、尿脓毒血症等)发生率[13.2%(14/106)vs.16%(4/25)]、总清石率[84.9%(90/106)vs.80%(20/25)]等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

肾下盏结石患者中结石清除者16例(12.2%)，未清除者5例(3.8%)，非肾下盏结石中结石清除者105例(80.2%)，未清除者5例(3.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前治疗上尿路结石主要有经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和输尿管软镜碎石术2种腔镜途径。PCNL常作为结石直径>20 mm肾结石的首选治疗方案，但PCNL可发生大出血、气胸、血胸、肠道损伤等并发症。欧洲泌尿外科指南[3]推荐输尿管软镜碎石是治疗10～20 mm肾结石的一线治疗方案，也是处理20～40 mm结石的选择方案之一。有部分学者使用RIRS治疗铸型肾结石[4]，取得了理想的临床效果。2016年中国软性输尿管镜手术中国专家共识指出，输尿管软镜碎石术对于直径>20 mm的肾结石患者，可以作为一种替代治疗，推荐分期手术[5]。

输尿管软镜碎石术沿着人体自然腔道进入肾脏集合系统，相比于经PCNL能减少患者肾脏损伤及减轻疼痛，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势。

结石负荷、密度、位置以及集合系统形态结构是输尿管软镜碎石术前需评估的重要因素[6]。本研究中，我们通过调节钬激光参数，将钬激光功率设定为高频、低能状态，采用“周边削切法”碎石，尽量从结石边缘开始向中心碎石，将结石粉碎成<3 mm的碎石，采用取石网篮将较大的结石碎片套出。提高了手术效率，减少了大体积结石的碎石时间。RIRS治疗20 mm<直径≤40 mm组上尿路结石在手术时间、术后住院时间、术后ESWL或择期行二期输尿管镜碎石率方面较直径≤20 mm组长或高，可能原因有：①术中“粉末化碎石”，尽量将结石粉末化，提高排石率，减少术后形成石街的可能性，结石体积大增加了手术时间。②术中机械损伤肾盂内黏膜，肾盂内压增高，灌注液吸收多，增加了术后血尿、发热、腰痛等并发症的发生率，使得住院时间增加。③20 mm<直径≤40 mm组的更多患者术后1个月复查发现非肾盏内有较大残石(直径≥5 mm)或石街者，受术中结石移位等因素影响，也可能与随访周期短有关。使用ESWL辅助排石后不同直径的结石的清石率差异无统计学意义。故我们认为RIRS治疗20 mm<直径≤40 mm的上尿路结石的临床疗效是确切的。

GEAVLETE等[7]认为肾盂肾下盏的夹角越小，肾下盏漏斗部的长度越长，碎石成功率越低。本研究认为，肾盂肾下盏夹角小，盏颈漏斗部过长，使得输尿管软镜无法窥及完整肾下盏结石，是导致肾下盏结石清石率低的原因。本研究显示RIRS治疗非下盏结石的清石率优于肾下盏结石，但通过熟练的操作技巧，辅助套石篮网将不易碎石的肾下盏结石套至肾中盏、肾盂后，仍然可以取得很好的临床疗效。

RIRS术中肾盂内压增高，灌注液吸收多，导致细菌内毒素进入循环系统，从而发生尿源性脓毒血症，是输尿管软镜手术最严重的并发症[8]。术前应完善尿常规、尿细菌培养和药敏实验，选择敏感的抗生素控制感染，术中应尽量减少输尿管软镜手术时间，控制灌注水压，降低肾盂压力，从而减少尿源性脓毒血症的发生[9-11]。本研究无致死性感染发生，两组间尿源性脓毒血症发生率差异无统计学意义。3例脓毒血症患者，经过及时对症处理，未出现不良后果。故我们认为RIRS治疗上尿路结石是安全的。

电子输尿管软镜设备价格昂贵，因其制作工艺和使用材质的特点，操作不当或长时间转向弯曲容易损坏，并且维修成本高，在一定程度上限制了该项技术在我国基层医院开展。

本研究是单中心回顾性研究，通过病历资料经拟定条件筛选研究对象，存在选择偏倚。本研究因纳入病例数相对较少、单中心非随机对照设计等制约，缺乏长期随访治疗，有待后续更多大样本多中心的研究进一步确证。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石具备微创、安全有效、并发症少的优势，输尿管软镜钬激光碎石术治疗长径20～40 mm的上尿路结石，术后辅助以ESWL等综合治疗，是一种可靠的治疗方式，临床疗效确切，安全性高，具有临床应用价值，但其对于肾下盏结石的治疗效果存在一定局限性。