机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的安全性及有效性

熊芸强，刘霄强，陈路遥，王共先，傅 斌

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，江西南昌 330006)

肾血管平滑肌脂肪瘤，又称肾错构瘤，多见于女性，发病年龄多为20～50岁，是泌尿外科常见的良性肿瘤，人群超声筛查检出率约为0.13%，主要由血管、平滑肌、脂肪组织构成，容易破裂出血，严重者会出现失血性休克，因此具有一定的风险[1-2]。通常认为，超过4 cm的肾错构瘤建议积极治疗[3]。而对于巨大肾错构瘤(目前国际上并没有对巨大肾错构瘤的明确定义，依据临床经验以及病例数的限制，本文以≥7 cm为巨大肾血管平滑肌脂肪瘤)，肾部分切除术更是手术的难点。近年来，随着机器人手术技术的逐渐普及，越来越多的医疗中心开始开展机器人微创手术。机器人腕部的旋转灵活性及立体、高清晰、高放大倍数视野、缝合灵活等优点使得机器人肾部分切除似乎在安全性、有效性及保肾上有着一定的优势[4]。因此，我们选取了本单位已完成的41例机器人辅助腹腔镜巨大肾错构瘤部分切除术，以此探讨机器人辅助腹腔镜肾部分切除术在治疗巨大肾错构瘤中的安全性、有效性及保肾情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料共纳入患者41例：男性9例，女性32例；年龄16～82岁，平均(41.7±12.4)岁；左侧肿瘤20例(48.8%)，右侧21例(51.2%)；腰痛者28例(78%)，血尿者5例(12.2%)，影像提示肿瘤破裂者5例(12.2%)；高血压者5例(12.2%)，糖尿病者3例(7.3%)；患侧腹部手术史者7例(17.1%)，已行患侧肾动脉栓塞者2例(4.9%)。术前影像学检查(B超、CT、MR)均诊断为肾错构瘤，患者平均肿瘤大小中位数8.2(7.5～9.5)cm；R.E.N.A.L.评分在7～12分，中位数为9(8～10)分。所有患者对侧肾功能基本正常。术前检查心肺等功能及相关检验均未见明显异常。用肾小球滤过率代表双肾功能，术前患者均为双肾且双肾功能均≥60 mL/min，平均肾功能为(82.4±5.6)mL/min。

1.2 手术方法从2016年到2019年，41例患者均使用了达芬奇Si外科系统进行手术。手术按照主刀医生习惯采用经后腹腔或经腹途径。因为更多的采取后腹腔途径，在这里只介绍该入路。①麻醉成功后，健侧卧位，抬高腰桥，常规手术野消毒铺巾后，在患侧腋后线12肋下2 cm处腰大肌前缘尖刀切一1.5 cm长切口，中弯分离至腹膜后，插入球囊注气1 000 mL，扩张腹膜后间隙，手指引导下在髂嵴上2 cm穿入12 mm加长Trocar，并留置套管，用于da Vinci腹腔镜专用Trocar。腋后线放置da Vinci 8 mm Trocar用丝线固定，用于da Vinci专用双极电凝钳，插入da Vinci腹腔镜，在da Vinci腹腔镜直视下分别放置如下Trocar：肋下腋前线穿入da Vinci 8 mm Trocar用于da Vinci专用电剪，在此Trocar外下方约6 cm处放置助手12 mm Trocar，与腹腔镜加长形成等边三角形。②将3个机械臂连接Trocar，并置入机器人腹腔镜、单极电剪及双极电凝钳。③切开侧腹膜，分离腹膜外脂肪后充分游离肾脏，在肾脏表面找到肾错构瘤，在中部腰大肌表面找到肾动脉，用哈巴狗夹钳闭。用剪刀剪开肾包膜，见淡黄色错构瘤组织，依术中情况沿错构瘤边缘0.5 cm剪下错构瘤或者用超大吸引器充分吸去错构瘤直至洗净，如错构瘤与腹膜粘连紧密，切除部分腹膜，检查无肿瘤残存。④用2-0薇乔线将肾脏切缘中部的集合系统缝合关闭后，用0号薇乔线间断对合缝合关闭肾实质断面，断面之间夹一止血纱布条。将哈巴狗夹取掉，记录热缺血时间，如果在解除哈巴狗夹后出现轻微出血，则考虑使用止血剂。⑤经腋后线穿刺孔处取出标本，蒸馏水冲洗浸泡创面。洗净后留置引流管，退镜，拔除套管。分层缝合切口。图1、2分别为1例18岁男性患者术前CT(肿瘤直径7 cm)影像学表现及术中操作镜头。

A：横断位;B：冠状位。

A:阻断肾动脉;B:游离肾肿瘤;C:缝合肾脏切缘中部;D:对合缝合关闭肾实质断面。

2 结 果

41例患者均顺利完成手术，有1例中转开放。所有病例术后石蜡切片均证实为错构瘤。手术时间中位数175(145～245)min；热缺血时间在16～30 min，平均为(21.0±3.2)min；术中估计出血量中位数200(100～225)mL；术后住院时间中位数7(6～8.5)d；术后6个月肾小球滤过率均大于60 mL/min，平均为(72.8±6.3)mL/min。术后随访时间(23.5±4.8)个月，随访期间内所有患者均无复发，健康存活。

3 讨 论

传统上认为≥4 cm的肾错构瘤需要干预治疗，比如外科手术、动脉栓塞、射频消融等[5]。外科手术虽然侵入性大，但相比栓塞和消融来说不容易复发且同样可以保留肾脏[6]。随着外科技术的发展，越来越多的医疗中心已开展微创外科，包括普通腹腔镜和最新的da Vinci机器人系统。而对于巨大肾错构瘤采用RAPN治疗的报道较少。巨大肾错构瘤体积大，有的甚至包裹肾脏，术中找到正常肾组织难度大；手术创面大，出血多；更甚者，挤压肾蒂、输尿管等。种种原因导致巨大肾错构瘤的保肾手术难度大。

本文资料显示，RAPN治疗巨大肾错构瘤手术顺利，热缺血时间、术中出血量、术后并发症等关键围手术期指标比较理想。笔者有些许关于手术方面的体会。①手术切口的选择：肾脏手术侧卧位腰肋间切口多见，也就是所谓的经后腹腔途径，该途径术中受腹部脏器及腹膜的影响小，暴露肾动脉方便，缺点是空间相对受限；斜卧位，即肋缘下切口，经该切口可实现经腹途径，手术视野较好，操作空间较大，缺点是暴露肾动脉困难，且干扰肠道，一般会延长术后恢复。应根据肿瘤生长特点选择更有利的手术切口。②术中控制出血：肾错构瘤瘤体膨胀生长，肿瘤内血管成分丰富但血管多缺乏弹力纤维，脆性较大，血管多分布于肿瘤表面，即便阻断肾动脉，仍易造成较多出血，巨大肾错构瘤更是如此。沿肿瘤边界切开后，可先钝性分离肿瘤与肾实质，遇到条索结构不要强行撕开，这里可能是遇到血管，可钳夹后电凝，再用电剪离断。考虑到肾错构瘤的良性生物学行为(恶变的可能性非常低)，在清除肿瘤时，可以使用吸引器吸引，钝性、锐性分离相结合，以加快肿瘤切除速度，最大程度上减少出血。③关于阻断肾动脉：大或复杂的肾错构瘤最好阻断肾蒂，而有些明显凸出肾脏基底部较浅(<1 cm)的错构瘤不一定要阻断，可以使用血管束带，双极电凝处理创面后缝合。本资料中均为阻断肾蒂的患者，尚有行RAPN未阻断肾蒂者未纳入本报道。另外，需要缝合两层的患者，在第1层缝合完后，可以考虑松开哈巴狗夹，继续缝合第2层以缩短阻断时间。④机器人的操作优势：相比普通腹腔镜，机器人在3D清晰的视野基础下，机械臂可以过滤掉手部操作引起的器械抖动，腕部可灵活转动极大的提高了术者的缝合质量与速度。

巨大肾错构瘤肾部分切除术后的肾功能是值得关注的问题，尤其是长期肾功能。不少研究认为术后近期肾功能相比术前而言在下降程度上有统计学意义，而对长期肾功能预后情况说法不一，但这些观点都是基于一些常见大小(4 cm左右)肾肿块而言，并没有专门基于巨大肾错构瘤肾部分切除术后肾功能的研究[2,7]。本报道中，术后6个月肾功能保留情况良好，可能有以下几点原因：①在机器人先天的优势下，游离肿瘤时，可以更多的保留正常肾实质，这对后期肾功能的恢复至关重要；②肾实质是不可再生组织，而热缺血造成的缺血再灌注损伤也可能是不可逆的，FRANCESCO等[8]报道，肾损伤大多发生在缺血30 min以上的患者中，将热缺血时间控制在30 min以内是安全的。本报道中RAPN的平均热缺血时间仅为(21.0±3.2)min，处在安全的热缺血时间内；③所有纳入患者无孤立肾且术前肾功能均≥60 mL/min，对手术有一定耐受能力，术后健侧肾对总体肾功能有一定代偿能力。

通过本报道，我们认为RAPN治疗巨大肾错构瘤安全，疗效可靠，能够保持较短的手术时间、热缺血时间，估计出血量较少，术后住院时间不长,长期肾功能保留率高。