王爱华教授辨治克罗恩病经验

罗 曌，宾东华，王爱华*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

克罗恩病(Crohn's disease，CD)是一种肉芽肿性炎性肠病[1-2]。中医古籍中虽然没有克罗恩病这一病名的相关记载，但根据其临床表现，可将其归属于“大瘕泄”“泄泻”“腹痛”“肠痈”等。中医学认为本病总归本虚标实，其中脾气虚弱为本虚，湿热、瘀血等乃标实。因先天禀赋不足、或情志刺激、或饮食不节、或感受外邪，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，阻滞气机，既而瘀结，久病及肾，脾肾阳虚。《素问·六元正记大论》云：“湿盛则濡泻，甚则水闭腑肿。”《杂病源流犀烛·泄泻源流》记载：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？”由此可见，湿邪乃本病之关键，无湿不成泄。

CD多发于18～35岁，我国男女发病比例约为1.5∶1[3]，患者临床上多以消化道症状为主要表现，包括腹痛、腹泻、便血，本病进一步发展时可出现全身症状，如发热、体重减轻、贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等。部分患者可伴有关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等肠外表现[4-5]。CD累及范围广泛，病情迁延难愈，停药后易复发，目前尚未有公认的根治方法，本病给患者带来了沉重的生理与心理负担，大大降低了患者的生活质量。

王爱华教授是湖南省名中医，全国中医肛肠学科知名专家，全国中医肛肠学科先进名医工作室专家，中华肛肠学会常务理事，湖南省中西医结合肛肠专业委员会荣誉会长。王爱华教授从事中西医肛肠专科临床、科研、教学、预防管理工作40余年，学贯中西，博采众长，善于运用中医内外治法治疗各类肠道疾病，尤其对治疗克罗恩病见地独到，辨证施治，加减用药，疗效肯定。现将其对克罗恩病的治疗经验总结于下，供同道参考。

1 发病诸因兼夹

王爱华教授认为，脾虚乃CD发病关键，湿热为本病之标，本虚标实是CD的发病特点。先天禀赋不足，素体脾气虚弱，中焦运化失司，湿邪继而内生，郁久化热，湿热蕴结肠道，气机阻滞，致血行不畅而瘀，久病及肾，终致脾肾两虚。每逢外邪侵袭、情志刺激、饮食不节等易诱发本病。

1.1 脾气虚弱

素体脾气虚弱，或恣食肥甘厚腻、辛冷刺激之品，损伤脾胃。《脾胃论》道：“内伤脾胃，百病由生。”脾为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，则精微无以得化，致使人体正气亏虚，邪气难祛，湿热瘀毒蕴结于肠道，继而诱发诸症。《诸病源候论》指出，本病的病因病机是寒湿不适，喜怒无度，邪气与营卫相干于肠内，遇热则气血瘀结，发为本病。

1.2 湿热壅滞

脾主运化水液，胃主受纳。外感湿热邪气或先天脾胃虚弱，脾胃为湿邪所困，运化无力，积久则成水饮痰湿，进一步制约了脾胃的生理功能，湿邪郁久化热，湿热壅滞，则肠道受损。《内经》有云：“暴注下迫，皆属于热。”

1.3 气血瘀滞

久病耗气伤阴，气虚则无以行血，致使局部气滞血瘀，形成肠疡；气虚无以生血，致使局部失于濡养，肠疡难愈；气虚无以摄血，以及阴伤热盛，迫血妄行，血溢脉外，均可成瘀。瘀热之毒结于肠道，故可发为便血。如《外科正宗·肠痈论》所言：“时时下脓，里急后重，日夜无度。”

1.4 脾肾阳虚

久泄伤脾，久泻伤阴，脾阳虚衰，后天失养，殃及肾阳，先后天无以互养，致使阴寒之邪凝结于肠道，肠壁失养，发为溃疡，故见腹痛、腹泻等症，且肠镜下多可见黏膜鹅卵石样改变及节段性纵行溃疡。如《景岳全书·泄泻》所言：“肾阳不足，则命门火衰，阴寒独盛……阳气未复，阴气盛极，洞泻不止也。”

王爱华教授总结克罗恩的病因病机认为，脾气虚弱是本病发病的关键，湿、热、瘀是致病之标，《诸病源候论·痢病诸侯》有云：“脾胃虚弱，冷热之气，乘虚入客肠间……”同时久病体弱，正气难复，故临床常见病情缠绵。针对CD的病因病机，不同医家提出了不同见解，但总体均认同“虚”“湿”“热”“瘀”是本病致病的关键。如叶柏认为脾胃虚弱是CD发病的根本，与该病的预后与转归关系极其密切[6]。张伯礼认为脾虚湿盛，中焦失运，湿邪内生，发为本病，且湿性黏滞，故病情多迁延缠绵[7]。谷云飞认为本病的病机为湿热蕴结，气血瘀滞，肉腐成脓，故见诸症[8]。

2 多种征象同见

王爱华教授根据克罗恩病患者不同的症状与体征，总结出不同证候临床表现如下。

2.1 脾气虚弱

腹部隐痛，嗳气食少，下痢赤白黏冻，神疲乏力，面色萎黄，乏力少气，或有脱肛。

2.2 湿热蕴结

腹部胀痛，大便臭秽，下痢赤白脓血，肛门灼热疼痛，小便溲赤，反酸呕恶，口苦咽干。

2.3 气滞血瘀

腹部刺痛，腹部包块，固定不移，腹痛拒按，夜间尤甚，大便色黑，带黏液脓血，面色晦暗。

2.4 脾肾阳虚

脐周隐痛，喜温喜按，时作时止，大便清稀或黏液血便，脓液稀薄，形寒肢冷，腰膝酸软。王爱华教授发现，以上症状可单独存在，亦可同时出现于同一患者，是以脾气虚弱、脾肾阳虚与湿热瘀毒之邪并存，充分体现了多种病机相兼为病、相互转化的特殊发病机制，为治疗本病过程中兼顾标本提供了有效的辨治基础。

3 治宜分期论治，内外合治

CD是一种非特异性炎性肠病，中医药可调节机体免疫，有效减轻患者症状[9]。王爱华教授认为，诊治本病应注重分期论治，活动期以清热燥湿为主，辅以健脾、益气、活血、止痛，缓解期以固本培元(健脾、补肾)为主要治则，兼顾祛湿止泻。对于克罗恩病脾气虚弱证，治以健脾益气、祛湿止泻，方用参苓白术散加减；湿热蕴结证，治以清热化湿、行气导滞，方用芍药汤加减；气滞血瘀证，治以理气活血、消积止痛，方用膈下逐瘀汤加减；脾肾阳虚证，治以健脾补肾、固本培元，方用芪杞固本汤加减。部分医者亦与王爱华教授的学术观点不谋而合，如史涛等[10]认为脾虚是CD发病的根本，故以健脾固本为CD的治疗法则，倡导活动期以清热利湿为主，缓解期以气血痰湿瘀滞为主。陈锦锋等[11]立足于培补中气、助益运化，对于CD采取分期治疗，临床取得了良好疗效。李志雄等[12]运用分期论治法治疗肛周克罗恩病，可有效缓解症状，加快患者恢复进程。

4 医案举隅

王某，女，17岁，学生，体质量36 kg。主诉：反复腹痛伴便脓血3年余，加重1月。病史：患者于2016年起无明显诱因出现腹痛伴黏液脓血便，腹痛为隐痛，大便5～6次/d，遂至当地医院治疗，症状未见明显好转后至上级医院住院治疗，出院后症状反复，曾3次至上级医院检查并诊断为：①克罗恩病，②重度贫血，③肛周脓肿，予以激素疗法(强的松类)、免疫抑制剂(硫唑嘌呤)、氨基水杨酸类(美沙拉嗪)治疗后效果不佳。近1月患者上述症状加重，脓血便10余次/d，夹带暗红色血块，消瘦乏力，头晕目眩，肛门胀痛。舌红，苔黄厚腻，脉弦细。专科检查：肛门视诊：肛缘可见赘皮隆起；指诊：直肠空虚，未扪及肿物，指套退出染脓血；镜检：直肠黏膜明显充血水肿，可见片状溃疡、糜烂，表面有白苔、脓液附着。血常规：血红蛋白：59 g/L，CRP：122.8 mg/L。肠镜示：回盲瓣变形、敞开，开闭良好。盲肠、升、横、降、乙状结肠直肠黏膜部分明显充血水肿，黏膜粗糙，见广泛密集或散在大小、深浅不一溃疡，有较多黄白色分泌物附着，黏膜脆，易出血、周边部分隆起有颗粒息肉样隆起。镜下诊断：大肠多发溃疡隆起病变：克罗恩病。依据患者症状、体征及检查结果诊断为：①克罗恩病；②重度贫血。中医诊断：大瘕泄，脾虚湿热证。治法：益气健脾、利湿止泻，方用参苓白术散合白头翁汤加减。处方：党参20 g，炒白扁豆10 g，当归15 g，炒鸡内金10 g，黄芪20 g，莲子10 g，茯苓10 g，土炒白术10 g，木香10 g，陈皮10 g，白及15 g，地榆炭10 g，白头翁15 g，薏苡仁30 g，槐花炭10 g，山楂炭10 g，醋延胡索10 g，仙鹤草15 g。服法：水煎，日一剂，分2次温服。中医特色治疗：结肠宁5 g，云南白药4 g，100 mL甲硝唑，保留灌肠，每日睡前一次。一般治疗：卧床休息，清淡饮食，心理疏导，口服补血类药物及美沙拉嗪(4片，Tid)、泼尼松片(2片，Qd)。

二诊：患者大便次数减少至4～5次/d，黏液脓血便减少，无暗红血块，腹痛减轻，精神、食欲、情志好转。舌红，苔黄厚腻，脉弦细。复查血常规：血红蛋白 72 g/L。原方去延胡索，加用广藿香10 g，以增化湿之力，一般治疗同前。

三诊：患者大便次数减少至2～3次/d，量少，不成形，偶见黏液血丝，夜寐欠安，余无不适。舌淡红，苔白厚腻，脉弦细。原方去白头翁、白及、仙鹤草，槐花炭、地榆炭减量，茯苓加量以健脾宁心，加炒麦芽10 g健脾开胃导滞。一般治疗不变。

四诊：患者大便1～2次/d，成形，无黏液脓血便，纳寐可，体重增加1 kg。舌淡红，苔白腻，脉弦细。复查血常规：血红蛋白：104 g/L。原方去地榆炭、槐花炭，炒麦芽加量助运导滞，泼尼松改为1片/d。

五诊：患者大便1～2次/d，成形，小便增多，精神、睡眠可，食欲增加，体重增加3 kg。舌淡红，苔白，脉弦细。加用菟丝子、山茱萸各10 g固涩缩尿。一般治疗同前。

六诊：患者大便1～2次/d，成形，无特殊不适，体重增加5 kg。舌淡红，苔薄白，脉细。复查血常规：血红蛋白：115 g/L。沿用前方巩固疗效，随访半年未复发。

按：王爱华教授认为，患者初诊时，克罗恩病症状明显，证属本虚标实，患者先天禀赋不足，素体虚弱，外邪侵袭，饮食不节，致使脾气虚弱，脾阳不升，痰湿内蕴，郁久化热，湿热夹杂，肠道失养，故见腹痛、腹泻、黏液脓血便、消瘦乏力等症。

故治以健脾祛湿之参苓白术散加减，合用白头翁汤加减清热解毒、凉血止痢，本医案方药中四君子汤之党参、白术、茯苓益气健脾，与补气固表、托脓排毒之黄芪合用，既能加强补益脾胃的功能，又能助黄芪固本培元，共为君药；加入白扁豆、薏苡仁、木香、陈皮、莲子等理气、和胃、祛湿之品，使诸药补而不滞且渗湿止泻，是为臣药；佐以白头翁清热燥湿、凉血止痢，地榆炭、槐花炭凉血止血，白及、仙鹤草收敛止血，延胡索行气止痛，当归养血和血。二诊时，患者腹痛减轻且大便已无血块，但仍以脾胃虚弱伴湿重为主，故去延胡索，加入广藿香加强祛湿之力。三诊时，患者大便次数及脓血便明显减少，故去白头翁、白及、仙鹤草，将槐花炭、地榆炭减量，茯苓加量可健脾宁心以助睡眠，加入炒麦芽健脾开胃、消食助运，使邪不留滞。四诊时，患者大便已基本正常，且未见黏液脓血便，故去地榆炭、槐花炭，消瘦较前好转，炒麦芽加量助健脾开胃，利瘀毒排出。五诊时，患者大便基本正常，消瘦乏力明显好转，但久病易伤肝肾，且小便增多，故在沿用前方基础上加用菟丝子、山茱萸滋补肝肾、固涩缩尿。六诊时，患者已无明显不适，且体重明显增加，故沿用前方巩固疗效。

5 结语

王爱华教授认为，克罗恩病以脾气虚弱、运化失司为发病之根本，其根本病机为本虚标实，湿热瘀毒乃致病之标，久病及肾，病久致瘀，最终脾肾双亏。治疗上应当紧扣本虚标实的根本病机，在急性期“急则治其标”，运用止泻、止痛的方药暂时缓解症状，待病情平稳后“缓则治其本”，根据脾肾双亏，相应采取健脾补肾、固本培元之治法，如此方能缓解患者症状，提高其生活质量。