马云枝教授运用知柏地黄汤治疗失眠症经验

朱世瑞,马云枝，汤银芳,许玉珉

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450000)

马云枝，国家二级教授，全国名老中医，博士生导师，师从中国工程院院士王永炎教授、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授。获河南省科技进步奖24项，发表论文300多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》《实用脑卒中康复学》《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。马教授从事临床、教学及科研工作40余年，学验俱丰，对失眠颇有见解，治疗遵循整体观念，同时注重身心养护，多获良效。

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。随着生活水平的提高和生活节奏的加快，失眠的发病率呈逐年上升趋势。调查显示，不同年龄，不同职业的中国人睡眠障碍发病率为21.3%[1]。中医称失眠为不寐，《内经》中有“目不瞑”“不得卧”等论述。马教授临证总结出真阴不足为失眠的发病之本，肾阴亏虚、心火亢盛为发病之机，填补真阴、承治君火为治疗准则。

1 探求病机，分清标本

人的寐寤由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寐寤的基础，张介宾在《景岳全书》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”中医认为，不寐的病位在心，而与肝脾肾关系密切。引起失眠的原因有很多，饮食不节、年老体衰、情志不遂、劳逸失度等均可引起不寐[2]。失眠的总病机为阳盛阴衰、阴阳失交。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，指出阴阳失调是不寐的病机。历代医家对于阴虚而致不寐的阐述有多种。“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……夜不寤也，老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也，故知老人不得寐也”，指老年人气血衰弱，肝肾阴虚，导致日昼没有精神，夜晚则不能安寐[3]。《难经·四十六难》曰：“《傅青主女科》有“经水出诸肾”；《素问·阴阳应象大论篇》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”女性经水由肾精化生，年过四十，阴气自半，天癸竭，肾精不足，经水则断，现代认为这一阶段处于女性更年期阶段，阴气自半，阴阳失调，则较易发生失眠。流行病学调查显示，我国更年期失眠发病率为27.8%～60%[4]。糖尿病，中医称之为“消渴”，阴虚为本，燥热为标，下消为肾阴亏虚，临床以多尿为主，肾阴不足，不能制约心火，扰乱心神而不寐，加之夜尿多亦会影响睡眠。现代流行病学调查显示老年糖尿病患者失眠发生率为45.1%[5]。

《医效秘传·不得眠》曰：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰而不眠也。”文中之阴气虚，以心、肝、肾阴虚为主，三者常相互交杂，但各有侧重。肾在五行属水，为阴中之阴，亦主一身之阴，主藏精。心为阳明，位居上焦，肾为至阴，位居下焦，一火一水，一上一下，水火济即，相互制约，君相安位，心火不能下降以温暖肾水，则致肾水过寒，肾水不能上济于心，则致心火过亢。《素问·六微旨大论》曰：“君火之下，阴精承之。君火之位，大热不行，盖为阴精承制其下也。肾水不能上济于心，心火亢盛，心神被扰，而致不寐”；《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，肾阴肾精不足，不能制约上位之心火，心火亢盛，扰乱心神，则心神不安而不寐。临床多表现为失眠多梦，伴头晕耳鸣，五心烦热，腰背酸痛不适，汗出较多，记忆力减退，夜尿多，舌红少苔，脉细数。

《冯氏锦囊·卷十二》提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”；《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”理论，说明不寐的病因与肾阴盛衰及肾阳虚有关。若肾水不足，或肾阳虚损及阴，肾水不能上济于心，心火失济，则心火亢于上，火不归元，肾水失于温煦而下凝，则见心烦不寐、头晕耳鸣、腰足酸困发冷等症。

2 辨证选方，匠心独用

马教授指出填补真阴，承制君火为阴虚火旺型失眠根本治则。虽失眠诸证皆为热象，然为上实下虚，本虚标实，治疗应补虚泻实，调整阴阳，采用泻南补北法，大量填补真阴，补肾水以制心火，辅以镇心安神之药。久病气血津液耗伤，后期补养气血以固本，标本兼治，则顽疴即愈。

马教授擅用古方，既继承前人经验，又在此基础上灵活变通，马教授说：“取古方之法，师古而不泥古，灵活变通。”滋阴降火代表经方是知柏地黄丸，该方出自清代官修医书《医宗金鉴》，现代研究表明，知柏地黄丸有增强免疫、抗衰老、抗疲劳、治疗更年期女性综合征的作用[6]。方药组成为知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。君用甘温之熟地黄，以滋肾水，补真阴。臣以山茱萸、山药补肾固精，益气养阴，而助熟地黄滋补肾阴，知母甘寒质润，药用盐制，清虚热，滋肾阴，可泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸；黄柏苦寒，盐制引药入肾，泻虚火，坚真阴，配合熟地黄以滋阴降火，伍以茯苓健脾渗湿，泽泻利水清热，丹皮清泄肝肾，三药合用，使补中有泄，补而不腻，诸药配合，则真阴得补，肾水充足，上济于心，君火得制，心神自安。方中熟地、山芋肉、山药滋肾养肝益脾而肝脾肾三阴并补；泽泻、茯苓、丹皮三泻助三补；知母、黄柏滋阴降火，善清虚热。全方补中有泻，通补开合，壮水之主以制阳光，体现“滋水涵木”法。马教授在应用此方时随证加减，失眠重者可酌加龙齿、珍珠母以重镇安神；心悸甚者，可酌加龙眼肉、夜交藤以养心安神；心烦急躁者加栀子、淡豆豉、灯心草以清心除烦；对阴损及阳所致心烦不寐、急躁易怒者，加肉桂、黄连寒热并用，清心火、补肾阳，且少量肉桂可引火归源，心肾相交则寐安。马教授熟谙经典，溯本求源，灵活运用古法经方，既有章可循，又无削足适履之弊，临床应用治疗阴虚火旺证型之不寐，疗效如鼓应桴。

马教授指出治疗失眠症应先治标，后固本，先泻实，后补虚，遵循实则泻之、虚则补之之法；且总结出失眠治疗分三期。初期泻实治标，滋阴降火，以滋肾阴、镇心安神为主，方用知柏地黄汤加减，加用醋龟甲滋阴潜阳，珍珠母镇心安神，牡蛎收涩安神，马教授师认为，牡蛎可收敛发散之阳气，使阳气收聚入阴，方可进入睡眠状态；中期补益阴液，养心安神，心火亢盛日久，必耗伤心阴心血，则加用柏子仁养心安神，兼可润肠通便，玄参滋补肾阴，久病则瘀，加用首乌藤化瘀安神；后期养护调护，久病气血耗伤，改用四君子汤加减以补气养神，大量滋阴药之后仍有大便秘结，其因不在水不行舟，而在老年气血本虚，无力推动，在阴液充足的基础上，加用枳实、厚朴以行气通便。善后则需多加调养，合理控制饮食，适当运动，调畅情志以防病情反复。

3 典型验案

患者韩某某，女，46岁，以“失眠多梦1年”为主诉就诊。2018年5月3日初诊。患者既往患胰腺炎病1年，于近1年胰腺炎治疗后经常出现失眠多梦，入睡困难，每晚睡眠不足5 h，伴烦躁汗出，心烦不宁，急躁易怒，燥热汗出，头晕耳鸣，腰酸困不适，倦怠思卧，饮食基本正常，大便秘结，夜尿频。院外间断治疗，疗效一般，近日在报纸上看到马教授关于失眠的科普文章后，慕名前来就诊。入院查体：慢性病容，精神萎靡，眼周发黑，舌质红少苔，舌面有瘀点，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：失眠焦虑状态慢性胰腺炎；中医诊断：不寐(阴虚阳亢型)。处方如下：枸杞子12 g、菊花12 g、山药15、酒萸肉15 g、 熟地黄12 g、牡丹皮12 g、泽泻12 g、炙甘草3 g、醋龟甲30 g、生牡蛎30 g、珍珠母30 g，水煎服，日1剂。

2018年5月20日二诊，患者自感身体较为轻松，睡眠较前改善，仍有大便秘结，舌质暗，舌边尖红，苔黄腻，脉沉细。处方调整为知柏地黄汤为基础方，上方去珍珠母、醋龟甲，加用柏子仁、首乌藤以养心安神，加用厚朴、枳实以行气通便。

2018年6月6日三诊，患者精神状态良好，诉夜间睡眠约7 h，余无明显不适，间断服药半年以巩固疗效，电话随访未复发。

4 结语

马云枝认为中医治疗失眠有明显的特色和优势，嘱患者除口服中药外，较为注重患者疾病善后，在诊治病人时多耐心问诊，并进行心理疏导，告诉病人多进行舒缓运动，如打太极、慢走等，忌食辛辣刺激食物及喝浓茶、咖啡，戒烟酒等辛燥之品，正如《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”她认为在治疗顽固性失眠患者时，常会有治病易、善后难的现象。马教授常告诫患者要注意善后调养，以养代药，使其恢复人体之自然，充分体现“形神一体”的整体观念。