赵坤教授辨治小儿疱疹性咽峡炎经验

于素平，张 岩*，赵 坤，宋桂华，赵慧颖

(1.河南中医药大学第一附属医院 儿科，河南 郑州450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

赵坤教授从医40余载，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床善于中医辨证治疗儿童肺系疾病，疗效颇佳。赵坤教授三期辨证论治儿童疱疹性咽峡炎临床配伍精良，特色明显，疗效显著。

疱疹性咽峡炎是儿童期一种常见病、多发病，好发于夏秋季节。本病多由肠道病毒、柯萨奇病毒感染引起，可经呼吸道飞沫传播、接触传播及粪口传播等[1]，传染性较强，易在儿童中流行发病。发病者临床表现为发热、咽痛，查体均可见咽峡部疱疹，小婴儿常表现为烦躁不安、哭闹、拒食、流涎、呕吐等。本病极少有并发症，但幼儿可能会并发高热惊厥。少数患儿可出现脑病、心肌炎等危急重症[2]。西医常选用抗病毒药物，以及相应对症治疗、支持治疗为主，临床疗效尚可，但副作用较大。赵坤教授善于运用中医方法治疗小儿各种常见病及疑难杂病，临床效果颇佳，现将其治疗小儿疱疹性咽峡炎经验介绍如下，供同道参考。

1 赵坤教授对病因病机的认识

传统中医学并无疱疹性咽峡炎的明确记载，根据其临床特点，可将其归属于“喉痹”“口疮”“温病”等疾病的范畴。《素问·阴阳别论中》有言：“一阴一阳结谓之喉痹”，明确喉痹的发生乃为一阴脉(心主之脉)与一阳脉(三焦之脉)之热结于咽喉所致，指明了心及三焦热盛为喉痹之因[3]。《素问·至真要大论》阐发病机曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，即疮疡之症病位在心，多由火热郁于营血所致。《景岳全书》提出了“火证喉痹”的概念，指出喉痹之因于火者分两种情况，一由肝胆实火所致者，一由阳明胃火炽盛所致者，治宜清热泻火，解毒消肿。隋代《诸病源候论·唇口病诸侯》中提出：“脏腑热盛，热盛心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮”，还指出心脾热盛，上冲咽喉乃为其关键病机。《小儿卫生总微论方·咽喉总论》中认为：“小儿咽喉生病者，由风毒热性搏于气血”，指出其病机为外感风邪与内热火毒的邪气，搏结于咽喉而发病。《幼幼集成》云：“口疮者，满口赤烂。此因苔禀本厚，养育过温，心脾积热，熏蒸于上，以成口疮”，即将养过温，心脾蕴热，不得发散，冲攻上焦，故令口舌生疮，治以清热降火、泻火解毒。近代医家任应秋言：“疮疡热多则痛，诸痛多实喉疳疮”，即咽喉生疮乃热邪作祟。现代医家普遍认为，疱疹性咽峡炎主要病因为风热时疫毒邪搏结咽喉[4-5]，热毒壅阻脉络，侵犯肺胃，腐灼血肉，故见疱疹、溃疡，治疗以疏散风热，透邪外出为主，兼予清热解毒利咽等。以上皆说明疱疹性咽峡炎病因与火热之邪密切相关。赵坤教授认为该病发生与肺胃两经郁热有关，同时本病发生还与乳食喂养关系密切，饥饱失常或饮食偏嗜均可致本病。《幼科发挥》说：“太饱伤胃，太饥伤脾。”小儿不知饥饱，饮食失宜，如哺乳不节，啼叫即乳，食乳过量或饱食无度，超过了脾胃的运化能力，损伤脾胃，乳食停积胃中，壅而不化成为乳(食)积。胃失和降，胃气上逆则呕吐，《婴童百问·呕证吐乳证》云：“凡小儿乳哺，不宜过饱，若满则溢，故令呕吐。”宿食停滞不化，积湿生痰，痰郁化热上扰，胃气不和则小儿夜寐不安，《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安”。《素问·痹论篇》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，过饱可导致各种疾病发生，同样过饥也不利于儿童健康，如母乳不足、代乳品配制过稀、未能及时添加副食，或过早断乳偏食，致营养失衡，脾胃生化乏源，久之正气虚弱，抵抗力下降，则易招外邪发为疾病。综上，笔者认为风、热、毒为此病发生的关键，小儿疱疹性咽峡炎为内外因共同作用的结果，内因责之于小儿为“纯阳”之体，素体内热偏盛，外因责之于外感风热邪气，外感风热、乳食积滞引动体内之热，两热相合，搏结咽喉，热盛肉腐，乃生疡疮。其病位主要在咽喉，与肺心脾胃相关。

2 赵坤教授辨证论治经验

赵坤教授基于对疱疹性咽峡炎病因病机的认识，结合患儿出诊特点及全身症状表现，将疱疹性咽峡炎发病分为三个阶段：初期表里同病期、中期为里热炽盛期、后期热盛阴伤期。临证时，根据疾病分期，将疱疹性咽峡炎分为如下三个证型。

2.1 风热乘脾证

咽喉为肺系，由肺所主，系肺之门户。肺外合皮毛，开窍于鼻，外邪通过口鼻进入肺络，导致肺络热盛。足太阴脾经络于胃，上挟咽喉，故咽喉与脾胃也关系密切[6]。又小儿体禀“纯阳”，素体脾胃之气较盛，外邪侵袭，内犯脾胃，脾胃热盛，热偱经而上，与风热邪气汇聚于咽喉，内外热邪相合，灼伤咽喉肌肉血络，导致咽喉红肿、生疮。此期患儿多症见发热，咽干灼热刺痛、咽红肿，疱疹色鲜红，疱浆饱满，口中异味，烦躁哭闹，大便秘结，舌红苔薄黄，脉浮数 (指纹浮紫)。此期表邪偏盛，但亦夹里热，故治疗上应以疏风解表为主，清热利咽为辅，方以银翘散加减。此证型多为疾病初期，病位在表在上焦，应禀“治上焦如羽，非轻不举”，治疗重“透”发，顺势透邪，因势利导，给病邪以出路，使邪去则正安。银翘散出自《温病条辨》，为轻清宣透的代表方剂。方中荆芥穗、淡豆豉、薄荷解表透邪，祛邪外出；牛蒡子、甘草、桔梗既轻宣肺气，又清热利咽；金银花、连翘、竹叶器解表清热；芦根生津止渴。方以辛凉之品为主，稍佐些许辛温之品，如荆芥、淡豆豉之类，以增强疏散表邪之力，主功在“透”。临证时仍需根据患者症状表现，进行加减变化。如热邪偏盛，伤及津液时，酌加天花粉、生地以清热生津；咽喉肿痛明显者，可予玄参、板蓝根等清利咽喉。如患儿以肺气宣肃失常而出现咳嗽时，稍佐杏仁、贝母之品以宣利肺气，化痰止咳。

2.2 内热炽盛证

小儿疾病有发病易、传变快的特点。《温病条辨·解儿难·儿科总论》将其概括为“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”，由于小儿脏腑稚嫩，热邪客犯易于枭张而炽盛，故小儿病常以内热炽盛为多。此期热毒炽盛，并以心脾热盛为主，故临床以壮热、烦躁，哭闹不安，咽部疱疹量多，红晕面大，疱浆饱满，甚则破溃、咽痛、口臭、便秘溲赤、手足心热、绛红，脉洪数 (指纹紫滞) 为主要表现。对于此阶段患儿，赵坤教授以清热解毒利咽为则，常以普济消毒饮加减治之。此期处于疾病盛期极期，热毒炽盛，治疗应重“清”以平定热盛之势，使机体阴阳归于平衡。普济消毒饮出自《东垣试效方》，此为治疗热毒充炽肺胃的代表方剂。李东垣言此方：“黄芩、黄连味苦寒，泻心肺间热以为君，橘红苦辛，玄参苦寒，生甘草甘寒，泻火补气以为臣，连翘、牛蒡子、薄荷叶味苦辛平，板蓝根味苦寒，马勃、白僵蚕味苦平，散肿消毒以为佐，柴胡、升麻苦平，行少阳、阳明二经不得伸，桔梗辛温为舟楫，不令下行”，然临证时亦须加减变化。若咽喉红肿疼痛，疱疹量多，热毒极盛时，应去升麻、柴胡为宜，防其升散太过之弊；若大便秘结不通，可酌加大黄、枳实之品以清泻热结；若口渴甚时，加天花粉、麦冬之品生津止渴。此期用药味多苦寒，吴鞠通于《温病条辨·儿科用药论》中言：“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒，夫苦寒药儿科之大禁也……不知儿科用苦寒，最伐生生之气也。”《景岳全书·小儿则》有言：“其脏气清灵，随拨随应，但能却得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”赵坤教授深谙其法，临床使用苦寒清热之品时，必中病即止，以防苦寒之品克伐患儿“生生之气”，导致患儿脏腑阳气受伤，影响患儿生长发育。

2.3 肺胃阴伤证

小儿体质稚嫩，易于损阴伤阳。阳热之邪，易灼伤阴液，正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，故热病后期，常有阴伤表现。此时患儿咽部疱疹消退或量少色淡，咽喉疼痛减轻，热象为低热，口干唇燥，口渴，舌红而干少苔，脉细数。此乃疾病后期，赵坤教授以清热养阴生津为法，常以沙参麦冬汤加减。此期处于疾病恢复期，燥热不甚，以津伤为主。此时脏腑阴阳失衡，治疗上切忌苦寒，用药不可过偏，应以“中和为贵”，正如吴鞠通之言：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。” 赵坤教授治疗时以沙参麦冬汤加减，重在滋养肺胃之阴，稍清燥邪余热。方中以沙参、麦冬、玉竹、花粉甘寒养阴生津，清肺胃之热，生扁豆、甘草扶助胃气，桑叶轻清宣投以散余邪。同时，赵坤教授亦强调补益之品不可长期服用，因小儿处于生长发育期，此时若予以太多外界干预，必会抑制自身机体生理功能的成熟，临证时此期更应注重平时饮食养护，充分发挥小儿机体内在调节机能，以促进疾病向愈。

3 病案举例

高某，女，5岁。主诉：高热1天伴咽痛。初诊：发热，体温38.9 ℃，偶咳嗽，有痰，口中异味，纳眠差，小便黄，大便两日未行，舌红、苔黄厚，指纹紫滞。查体：神清，精神不佳，咽充血，扁桃体II°肿大，咽腭弓可见4～5个簇状分布小疱疹，颜色鲜红，周围红晕明显，无脓状分泌物附着。手足、肛门未见疱疹。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心律齐，103次/min，腹稍胀，无压痛。血常规：白细胞：13.2×109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：54%，单核细胞：8%。西医诊断：疱疹性咽峡炎。中医诊断：喉痹，内热炽盛证。处方：普济消毒饮加减，具体为黄芩10 g，黄连6 g，地黄10 g，玄参9 g，柴胡10 g，牛蒡子9 g，炒麦芽10 g，炒山楂10 g，板蓝根15 g，连翘10 g，炒枳壳10 g，桔梗6 g，芦根15 g，陈皮10 g，僵蚕10 g，甘草6 g，薄荷6 g。共2剂，水煎服，2天1剂。复诊：服用1剂后热退，2剂后咽痛基本缓解。微咳，口舌干红，二便可，咽部疱疹减少，舌红、苔薄黄，脉浮数。于原方基础加沙参6 g、麦冬10 g。2剂，仍为2日1剂，每日3次。三诊：患儿基本无咳嗽咳痰，纳可，二便调。查体咽部疱疹消失，复查血常规：白细9.9×109/L，中性粒细胞：52%，淋巴细胞：46%，单核细胞：7%。嘱其清淡饮食，正值秋燥，嘱常服梨水。

按：四诊合参，此时患儿正处于内热炽盛期，治疗上应以清热解毒利咽喉为则，方选“普济消毒饮”加减。黄芩、黄连味苦性寒，清热泻火，可祛上焦头面热毒；牛蒡子、薄荷、僵蚕，疏散头面热邪，清热利咽为臣，且僵蚕均为虫类药，又有祛风止痛之效。生地、玄参清热凉血，泻火解毒，既可防止病邪深入营血分，又可滋阴清热。甘草、桔梗可清利咽喉。陈皮禀理气之效，以散邪热郁结。柴胡升散，可引诸药达头面，寓“火郁发之”之理。因小儿脾常不足，赵坤教授认为患儿感邪后，脾胃常因虚而受邪，运化功能必受影响，从而导致乳食积滞，有脘腹胀满，纳差，大便秘结等情况，此时应酌加健脾助运、消食导滞之品，选用山楂、麦芽、枳实之品以消食导滞。二诊时患儿高热已退，但口舌干红，常感口渴，故加沙参、麦冬之品以调理善后。三诊时患儿已无明显不适，咽峡炎相关症状消失，此时以养护为宜。

4 结语

近年来，疱疹性咽峡炎的发病率逐年上升[7]。西医治疗此病尚无针对性药物，目前临床多采用干扰素、利巴韦林、更昔洛韦等抗病毒治疗及清洁口腔、保持手卫生、补液等对症处理[8]，具有一定临床疗效，但副作用较大。祖国医学认为该病应归属于“温病”范畴，其病机关键为肺胃热盛之演变，治宜清热利咽为主。赵坤教授根据患儿临床表现及疾病演变，分期辨证论治，表邪较著时辅以疏散之品，阴伤太过时佐以养阴之药。中医外治法治疗此类疾病亦优势独到，如中药穴位贴敷、小儿推拿、中药灌肠、中药熏洗等，这些疗法不仅疗效显著，患儿也易于接受，临床易于推广[9]。赵坤教授常运用内服中药及中医外治法治疗诸症，往往疗效颇佳。

赵坤教授认为，小儿疱疹性咽峡炎中医属“喉痹”“口疳”“喉疳”“瘟病”“口疮”范畴。该病的发生责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力差，加之小儿乳食不节、不洁，外感风热毒邪，邪热灼伤肺胃，阴液耗伤，以致阴虚热壅，结于咽喉而成。其病机关键主要是肺胃热盛的演变，治宜解毒散结，凉血利咽，亦有消食导滞。治疗疱疹性咽峡炎时，初期应以“透”为主，中期以“清”为重，后期以“养”为要，使肺气之郁者，得以宣畅；胃热炽者，得以清泄，则身热咽痛诸证自除，故赵坤教授临床三期分治该病疗效显著。疱疹性咽峡炎为温邪致病，温邪热变最速，因此病程中常因邪热炽盛、正不敌邪，致使邪热深陷，出现危急重险证候，如邪热深入营血，可出现皮肤斑疹密布，腔道出血；邪热内陷心包，可出现神志昏迷；邪热内陷厥阴，引动肝风出现手足抽搐等。因此，临证时应把握治疗患儿的最佳时机，以免出现危急变证，危及患儿生命。