郭志华教授从调和阴阳论治不寐经验

李玉莹，李佳玲，罗 莉，黄浩洋，郭志华

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

不寐又称失眠，指经常不能获得正常睡眠的一类病证，通常以入睡困难、易惊醒、多梦、早醒、甚则彻夜不寐等症状为主要表现[1]。目前现代医学治疗失眠的方法主要为口服镇静催眠类药物[2]，易产生依赖性，难以根治。中医药治疗不寐疗效确切，且安全、毒副作用小，受到广大患者的认可。郭志华教授系湖南中医药大学博士生导师，湖湘名医，从医30余年，学验俱丰，善于中西医结合治疗心脑血管疾病，疗效卓著。郭教授临床治疗不寐证亦颇具心得，现将郭志华教授从调和阴阳论治不寐的临床经验介绍如下。

1 不寐的病因病机

不寐最早记载于《黄帝内经》，又谓“目不瞑”或“不得卧”，中医认为不寐是邪气客于脏腑，卫气行于阳、不能入阴所致。关于不寐，《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣。”《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”《医效秘传·不得眠》载：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”郭教授总结前人经验，并结合临床实践认为，阴阳失交是不寐的根本病因病机，病位在心，与肝、肾、脾胃等脏腑关系密切。对于不寐症的治疗，临床常以益气滋阴、平肝益肾、交通心肾、补益心脾为法，谨察阴阳所在而调之，以平为期，屡起沉疴。

2 辨证施治

2.1 气阴不足，心神不宁

不寐症患者以老年人居多，其基础疾病较多，《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，精辟地解释了老年患者因气阴衰弱、营卫不和而导致白天精神不济而夜晚不能入睡或睡不安稳的现象。且年迈之人，心肝肾已亏，心阴不足不能纳受内敛之阳，心之阳气亢动，扰乱心神，发为不寐[3]；心藏神、肝藏魂、肾藏志，病程迁延必致心失所养、神魂不守，不寐顽固难愈。

长期睡眠不佳不仅严重影响患者的生活质量及精神情绪，并且易诱发心脑血管等其他病证，故应给予患者有效、迅速的治疗，以减轻患者病痛。郭教授博采众方，不拘泥于经方时方，但凡见效均可化裁应用。以朱丹溪为代表的养阴派认为“阳常有余，阴常不足，宜常养阴，阴与阳济，则水能制火，斯无病矣”，郭教授对此较为推崇，尤其对于年迈之人而言，真阴精血不足，气阴两虚，临床处方时需注重人体真阴的保养，以补虚为核心，辅以安神，标本兼治，使得阴阳调和，神安得寐。

病案1：患者王某某，女，76岁，于2019年8月17日初诊。主诉：寐差2年，加重1月。患者2年来入睡困难，长期睡前服用阿普唑仑2片，时效时发，近1个月以来失眠加重，入睡需2～3 h，梦扰易醒，醒后可再入睡，每晚睡眠3～4 h，晨起神疲，少气懒言，时感胸闷心悸，口干微苦，偶有头晕，纳谷不香，二便调；舌质暗红，苔少，色薄黄，脉细弱；既往有冠心病病史10余年。郭教授处方：太子参10 g，麦冬10 g，生地黄20 g，五味子10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，远志15 g，茯神20 g，白芍10 g，合欢花10 g，首乌藤15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。共14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

复诊：患者服药5剂后感入睡改善，遂将阿普唑仑减至1片，但多思又难眠，近期胸闷未发作，精神不振，余况大致同前。舌质红，苔薄黄，脉细弱。拟原方去首乌藤，加百合、灵芝各15 g。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

三诊：患者每日服用阿普唑仑1片，入睡无碍，唯早醒，神疲改善，心悸常在紧张时发作，休息后可自行缓解，食欲增加，舌质红，苔薄黄，脉弦细。拟上方加龙齿20 g，共14剂。

四诊：患者安眠药已停，夜寐明显改善，拟上方去瓜蒌、薤白、半夏，加党参10 g、白术10 g益气善后，共14剂。药后纳馨寐安。

按：察该患者体型偏瘦，食纳欠佳，平素多思多虑，伤及心脾，后天化源不足，故见神疲乏力；心血暗耗，脑窍失养，故常发胸闷心悸、头晕不适；病久伤阴，津液无法上承，故口干不解；观其舌脉，患者阴血亏虚，故舌质红，苔薄黄，营血不充，脉细弱，辨为气阴两虚之不寐。郭教授初拟药方由生脉散、天王补心丹、瓜蒌薤白半夏汤增减而成，生脉散为治疗气阴两虚证的良方，《医方集解》云：“人参甘温，大补肺气为君，麦冬止汗，润肺滋水，清心泻热为臣，五味酸温，敛肺生津，收耗散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则元气充而脉复，故曰生脉也。”本案治疗中将人参改用太子参，在补脾肺元气的同时生津、定虚悸，更针对患者阴虚之证，加炒酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、合欢花、首乌藤活血行气、养心安神；加生地黄养阴生津；加白芍养血柔肝、缓中敛阴；考虑到患者有胸痹之虞，合用瓜蒌薤白半夏宽胸行气；炙甘草调和诸药，全方共奏益气滋阴、养心安神之效。二诊患者睡眠改善，安眠药减量，然精神不振，遂去首乌藤，加百合、灵芝，百合味甘微苦、性平，入肺、心、胆经，有润肺清心安神之效，与生地为伍，为百合地黄汤，润养心肺、调和百脉；灵芝性味甘平，入心肝肾经，能补气安神。一周后患者再次复诊，诸证改善，偶有心悸，予龙齿重镇安神，继服14剂后，患者脉象改善，较前充盈有力，无明显胸闷症状，遂减瓜蒌薤白半夏汤，予党参、白术健脾益气以善后，药后寐安。

2.2 肝肾阴虚，水不涵木

从肝论治失眠的先河由医圣张仲景开创，其著作《金匮要略》有言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，指出肝血亏虚所致的失眠需治以养肝补血安神[4]。《血证论》有言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”《临证指南医案·卷一》曰：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”肝的特质决定了肝阴易虚而肝阳易亢。现代人社会压力大，生活节奏快，易引发身心疾病，导致五脏气机失调，肝脏首当其冲。肝藏血、肾藏精，肝肾同源，精血互相资生，气郁化火日久，必损及肾阴。若肾阴不足，则阴不制阳，虚火旺盛，扰乱心神而发为不寐。郭教授善用滋补肝肾法，常应用天麻钩藤饮加减治疗不寐，郭教授强调，肾阴为一身阴气之本，肾阴得补，方可制约肝阳，使阴阳相调，治病必求于本，切不可一味地平肝潜阳。

病案2：患者林某某，女，56岁，于2019年3月21日初诊。主诉：寐差半年。患者半年来夜难入睡，时有头晕、头痛，头痛以两侧为甚，伴眼胀痛，口干口苦，耳鸣，腰背酸痛，精神一般，纳食尚可，夜尿频，大便正常；舌质红，苔薄黄，脉沉弦；既往有高血压病史10余年，每日规律服用施慧达一片降压，晨起血压138/86 mmHg。郭教授处方：天麻10 g，钩藤15 g，茯神20 g，川芎10 g，丹参10 g，葛根15 g，罗布麻叶15 g，制首乌15 g，白芍15 g，菊花10 g，黄芩15 g，杜仲15 g，石决明10 g，石菖蒲15 g，五味子10 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

二诊：夜寐较前改善，梦稍多，头痛、头晕程度减轻，病证未除，口苦咽干，偶感耳鸣，夜尿频，余况大致同前；舌质红，苔薄黄，脉弦细。拟上方去黄芩，加女贞子10 g、熟地15 g，14剂。

三诊：患者自诉服药后入睡无碍，头晕痛已除，但感头部不适，口干微苦，余况尚佳。原法有效，续进7剂以巩固疗效。

按：该患者多年烦劳操持，久则肝气郁结，继而精血衰耗，水不涵木，致肝阳上亢，神魂难安，发为不寐；又肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，可见头痛且胀、眩晕，肝气郁久化火，上逆则口苦，究其根本乃肾阴虚于下所致，故见耳鸣、腰背酸痛、尿频等肾虚之证。通过观其脉证，知犯何逆，患者脉见沉弦，乃肝风暗动、营血内亏之脉。叶天士曾言：“凡肝阳有余，必须以介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”在本案中，郭教授采用平肝熄风、补益肝肾之天麻钩藤饮化裁加减，用天麻、钩藤、石决明镇逆平肝；黄芩、菊花清肝降火以折其亢阳；加甘凉葛根起解肌透散之效，使虚热熄，浮风灭；另有罗布麻叶入肝经，平肝安神、清热利水；白芍养血滋阴柔肝；杜仲、制首乌补益肝肾以治本；茯神宁心安神；五味子敛阴宁心安神；石菖蒲去心窍之痰浊而安神；川芎、丹参活血以防血滞成瘀，同时川芎作为少阳经引经药助力缓解头痛；炙甘草和中以调和诸药。二诊患者诸证改善，效不更方，加女贞子及熟地黄益肝肾、补真阴、安五脏以治其本，本方药性平和，达效后续服巩固，药到病除。

2.3 心肾不交，水火失济

按照中医理论，人体是一个阴阳平衡的整体，心火为阳，肾水为阴，肾水上潮使心火不亢，心火下达使肾水不寒，两者互相交融，相互制约。当肝肾之精气亏于下，不能制约心火时，心火亢盛于上，水火失济，导致不寐。正如《辨证录》所云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”临床青年人不寐以该证多见，青年人阴随阳长，平素在饮食不节、起居无常、精神紧张的情况下易出现阴液亏损之象，郭教授临证过程中切中病机之要，喜用天王补心丹加减，若乏力、精神差者，加灵芝、太子参；心烦燥热明显者，加栀子、菊花；口干咽燥等阴虚突出者，加白芍、麦冬、知母；尿频、性欲减退等肾虚之象明显者，加黄精、山茱萸、枸杞等。患者睡眠改善后，亦可服用左归饮、知柏地黄丸加减以滋肾阴、益脾气，以善其后。郭教授在不寐证诊疗过程中，先滋心阴、清虚火以治标，继而滋肾水以治本，同时嘱患者畅情志，慎饮食，辅以运动，身心同治，每获良效。

病案3：患者程某某，男，28岁，于2019年9月14日初诊。主诉：寐差3月。患者近3个月来工作压力大，作息紊乱，出现入睡困难，易醒，咽干，晨起精神欠佳，伴头晕乏力、胸闷心烦，纳可，二便调，平素喜食辛辣、油腻之品；舌质红，苔少，色薄黄，脉沉细。郭教授处方：炒酸枣仁15 g，柏子仁10 g，麦冬10 g，生地黄20 g，五味子10 g，川芎10 g，知母10 g，茯神20 g，白芍10 g，远志10 g，合欢花10 g，首乌藤15 g，灵芝15 g，石斛15 g，山药20 g，炙甘草10 g。共14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱患者清淡饮食，放松心情，适当运动。

复诊：患者服药后睡眠改善，心烦缓解，头晕不著，偶有耳鸣，夜尿2～3次，余况大致同前;舌质红，苔薄黄，脉弦细。上方加益智仁20 g，共14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后随访，患者已可安然入睡。

按：《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”又曰：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无所主，所以不眠。”该患者思虑伤神太过且平素喜食辛辣、油腻之品暗耗阴血，心失濡养，扰动神明，发为不寐；而阴血不足，无以制阳，肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，导致患者出现心烦、耳鸣等虚火内扰之象；加之阴虚所致津液不能上承，则见咽干；并发脑窍失养可致头晕。患者阴虚火旺故可见舌质红，少苔，心阴久耗，病久及肾，故脉见沉细之象，属心肾阴血亏虚致虚火内扰，心神失养而发为不寐。郭教授强调，辨证需首辨虚实，既已明确患者阴虚不寐，故可选用滋阴养心安神之天王补心丹加减，其中用炒酸枣仁、柏子仁、茯神养血安神；生地黄、麦冬、石斛、知母、白芍滋阴养血，兼清虚热；远志交通心肾；五味子养阴清热，安神宁心，主治“虚劳虚烦不得眠”；加用灵芝补气安神、合欢花解郁安神、山药补脾益肾，佐以首乌藤、川芎，利用其辛散特性，养血安神的同时行血，调整气机；炙甘草调和诸药。二诊患者服药后睡眠改善，自诉胸中清明，心烦胸闷大减，偶耳鸣，夜尿频，患者舌苔较前增多，但阴虚之象仍存在，效不更方，加益智仁补脾肾固先后天之本，再于滋阴之品中稍加温阳之药达到阳中求阴之效。

3 结语

郭志华教授论治不寐，常以生脉散、酸枣仁汤、天麻钩藤饮、天王补心丹为主方，顾护脏腑精气阴液，调和人体阴阳气机，药物加减重视补益心脾，中药处方中以甘草、川芎、麦冬、茯神、酸枣仁最为常用[5]，配伍精当，药尽其用，效如桴鼓。