陈辉清主任治疗小儿感冒兼证验案举隅*

林雅蓉，陈辉清

（福建省福州儿童医院中医科，福州 350005）

小儿感冒是指小儿因感受外邪而引起的一种以发热、鼻塞、流涕、咳嗽为主要临床表现的一种外感疾病。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱；肝常有余，心神怯弱，感邪之后易出现痰喘、饮食减少、呕吐、泄泻、惊厥等症状。正如张介宾在《景岳全书·小儿则》中言：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食，以至惊风吐泻，及寒热惊疳痫之类，不过数种。”[1]因此，在治疗小儿感冒时，应重视其兼证。

陈辉清主任医师为福建省名中医，全国第五批老中医学术经验继承人指导老师，从医50余年，治疗小儿感冒经验丰富，认为小儿感冒在风邪外袭的同时，因其特殊的生理、病理特点，常常夹痰、夹滞、夹惊，根据兼证不同分别佐以化痰、消积、镇惊之品，“有是证，用是药”，效如桴鼓。笔者有幸跟随陈主任学习，获益匪浅，现将陈主任治疗小儿感冒兼证的经验介绍如下。

1 病机及认识

1.1 感冒夹痰 感冒病位主要在肺，肺为华盖，外合皮毛，小儿外感风邪客于皮毛，入则伤肺，肺为水之上源，肺气宣肃失常，则无以通调水道，下输膀胱，致津液失布，凝聚成痰，痰阻气道，因此感冒常伴有咳嗽、咳痰量多，或喉中痰，甚者伴喘等兼痰之症。陈主任认为痰是人体代谢障碍的病理产物，形质多稠，也是一种继发性病因，“痰为百病之源”，痰形成之后,随气流行，人身上下内外无处不到，主要停伏于肺和胃，即所谓的狭义之痰，特指肺及呼吸道的分泌物，可咳咯而出，或呕恶而出的黏液，有形质可见。痰阻肺道，气机不利，宣肃失常，并因卫外不固而更易受外邪，因此临床上此类患儿常缠绵难愈，易于反复。陈主任根据痰之形色、质地不同，性质之异，选用之药也是灵活多变，痰黄白兼有者，二陈汤加青黛、海蛤壳必用；顽痰胶着者，胆南星、天竺黄、竹沥有效；痰少、黏、难咳需清润者，麦冬、枇杷叶、紫菀、款冬花常用。寒痰，白芥子、白前、细辛、干姜温之；痰热，天竺黄、川贝母、浙贝母、竹沥苦寒清热；湿痰，苍术、佩兰、陈皮燥之；燥痰，知母、川贝母润之。然“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，如脾胃虚弱，运化无权，水谷不能化生精微，易聚湿生痰，上阻于肺。所谓“治痰不理脾胃,非其治也”，因此，陈主任治痰常从其生成本源脾胃着手，实脾土，燥脾湿，使脾胃健运而痰无所生，常用治痰之方有二陈三拗汤、温胆汤、三子篓红汤。

1.2 感冒夹滞 小儿为稚阴稚阳之体，脏腑功能成而未全，全而未壮，脾胃运化能力不足，加之食不能自节，饥饱不能自调，日久滞碍脾胃，运化无力，饮食内积，因此小儿感冒常常夹滞。治疗上如单纯治其表，里邪多易郁闭于内，虽可使热退，但降后复升，单纯清里则表邪不解，亦难奏效。因此，以表里双解法使内外两邪俱除，故临床常用疏表宣肺、消食导滞之法[2]。陈主任本着“活幼全婴，燮脾为先，动和相济，寒热勿偏”的原则，根据兼夹食滞的轻重及有无化热情况，常选择不同的方药，常用苏朴夏苓汤加荷曲散（自拟方），或注意疏肝气，加用温胆汤，对喜呕恶心者，加用竹茹、莱菔子，有消食化痰降浊的效果。对食滞较轻者，在感冒方中常佐以焦山楂、谷芽、麦芽、鸡内金等消积化滞之品；对于食滞较重，伴不思饮食、腹痛恶心、呕吐酸腐、脘腹胀满、大便秘结或是泄泻，常在感冒方中加用茯苓、半夏、炒莱菔子等健脾和胃之品；化热则加大黄、芒硝、枳实、厚朴、连翘等通腑泄热之品。在内服汤药的同时常常配合自制的陈氏罨散敷脐，陈氏罨脐散组成：葱青6 g，淡豆豉 9 g，玄明粉 15 g，车前草 15 g，砂仁 3 g，田螺3枚，羊矢3枚，冰片0．6 g，此方有良好的调气宣郁、清热利水之功，常用于腹胀、腹痛、泄泻等胃肠疾患，内外合治，收效甚捷。陈主任认为，“若要小儿安，三分饥与寒”。节饮食，慎起居，适寒温，勿令太饱太暖，对小儿感冒夹滞的调护至关重要。对于感冒夹滞的患儿，陈主任常告诚家长饮食宜清淡，易消化，勿使其过饱，勿令小儿恣食肥甘、煎炸、辛辣刺激之品，或投其所好而养成偏食习惯，或是饥饱失常，否则更容易损伤脾胃，影响消化功能，导致脾、肺气机不畅，外邪留恋不解。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿的生长发育全靠后天脾胃化生精微，要合理地控制小儿饮食，保证脾胃功能健旺。

1.3 感冒夹惊 小儿肝常有余，神气怯弱，筋脉未盛，因此感邪之后易化热化火，引动肝风。风火煽动，易致火热炽盛，燔灼津液，筋脉失养。所以，临床上小儿外感极易引动内风，因此感冒常兼惊证，多见壮热、抽搐、昏迷，甚至角弓反张等实热有余之症。治疗上予辛凉解表，清热解毒，佐以镇惊息风之品，陈主任常钩藤、蝉蜕合用，钩藤甘、凉，归肝、心包经，有清热平肝，息风止痉之效，常用于治疗肝经有热。蝉蜕甘、寒，归肝、肺经，有疏散风热，息风止痉之功。小儿肝常有余，加之外感风热或肝经风热，多有惊哭、睡眠不宁。钩藤与蝉蜕两药药性相近成药对，治疗小儿肝经热袭，起协同增效作用，用药轻灵，不逆肝之升发之气。陈主任认为感冒夹惊，与患儿体质及体温关系密切，应注意体温的变化，尤其是既住有过惊厥史的患儿，发热时应立即予以退热处理，否则变化迅速容易再发抽搐、角弓反张等险症，甚至危及生命，且患儿高热惊厥以后,应用中药进一步调理，以防止惊厥反复发作，影响其记忆、学习，甚至行为习惯、生活方式等。

2 典型病案

2.1 感冒夹痰 患儿男性，7岁，2017年12月2日初诊。患儿4 d以来，恶寒发热，体温：38℃，咳声重浊，咳痰较剧，痰白稀，量多，咽痛，清涕，前额头痛连及两侧太阳穴，纳减，自服感冒清片、复方酚咖伪麻胶囊等，罔效来诊。查体：神清，咽部充血，扁桃体Ⅱ°红肿，脓栓，舌质红，苔薄白杂淡黄，脉略数，双肺听诊正常。腹软，无压痛及反跳痛。证属外感风邪，上壅咽喉，入侵于肺，系风热感冒，拟祛风解表，清肺退热，化痰止咳。具体处方：防风9 g，金银花9 g，连翘 9 g，葛根 9 g，淡豆豉（后下）9 g，龙舌草 15 g，马勃 6 g，重楼 3 g，牛蒡子 9 g，白芷 9 g，浙贝母 9 g，前胡9 g，法半夏6 g。4剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2诊（2017年12月6日）：服药后热退，无咳，嘱患儿清淡饮食。

按语：此例感冒乃因外感风邪，上壅咽喉，入侵于肺。风邪外袭，腠理闭塞卫阳被遏，则恶寒发热，入伤肺系，上壅咽喉，热盛肉腐则咽痛，查体见咽部充血，扁桃体Ⅱ°红肿，脓栓。肺气失宣，清肃失职，则咳嗽。肺气通调失常，津液失布，聚而为痰，痰壅气道，则咳声重浊，咳嗽较剧，痰白稀，量多。肺开窍于鼻，心肺有病，鼻为之不利，则鼻塞，流清涕。予银翘散拟祛风解表，清肺退热，佐以浙贝母、前胡、法半夏化痰止咳，疗效显著。对于此类患者，陈主任常嘱咐家长勿让患儿进食甘甜油腻、肥厚多脂及生冷寒凉等容易生痰损脾之物，咳嗽时可轻轻拍背以促使痰液排出。

2.2 感冒夹滞 患儿男性，4岁3个月，2018年6月1日初诊。患儿母亲感冒愈后2 d，患儿发热，体温39℃，微汗，咳嗽连作，夜甚，痰未略出，涕清少许，食欲不振，食量减少一半，大便略溏，矢气频作，小便正常。查体：舌苔薄白滑，脉缓，中脘微胀气，无压痛。证系外感风邪，内积化热，表里合病，以杏苏散为主方，佐以健脾消积之品。处方：紫苏叶6 g，荆芥 4 g，厚朴6 g，茯苓 12 g，半夏 6 g，前胡 6 g，毛柴胡6 g，苦杏仁6 g，枳壳6 g，范志神曲15 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2诊（2018年6月4日）：服药后，热退、咳止、纳增，余无不适。嘱患儿控制饮食。

按语：此例感冒系外感风邪，内积化热。风邪外袭，肺宣肃失常，气机不利则咳嗽连作，水道通调失常，津液失布则涕少许。子病及母，肺脾同病,气机失调，脾失健运，饮食内积则食欲不振，食量减少一半，大便略溏，矢气频作，中脘微胀气。证系外感风邪，内积化热，表里合病，以杏苏散为主方，佐范志神曲、茯苓健脾消食，厚朴、枳壳行气通腑，使表邪解，积滞消，疗效凸显。

2.3 感冒夹惊 患儿男性，4岁，2019年3月3日初诊。患儿突发高热，体温39.0～39.5℃，汗多，气粗，频咳不已，痰涕均黄，口渴饮引，溲赤便坚，偶有惊跳之举，查体：舌红唇干苔黄，脉浮滑稍数，心肺未及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛。既在史：1个月前发生高热惊厥1次。证属风热外袭，内扰心肝，治以辛凉解表，清热解毒，以银翘散合凉膈散为主方，佐以镇惊息风之品。清热于上，泄热于下，使邪热上清下泄，便解热退，“以下为清”，高热顿挫，惊无内生。药物组成：金银花9 g，连翘9 g，牛蒡子9 g，薄荷（后下）6 g，栀子 6 g，大黄（后下）3 g，甘草 3 g，钩藤6 g，蝉蜕6 g，小春花6 g。4剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2诊（2019年3月 7日）：服药4剂，热退，惊止，余症皆减。嘱患儿平素可以钩藤6 g，蝉蜕6 g，小春花6 g煎汤代茶饮。随访至今，未复发。

按语：此例感冒系外感风热，内扰心肝。风热外袭，腠理开阖失常，正邪相争，故见高热。热邪逼津外泄则汗多，灼津炼液成痰，痰涕均黄，津液受损则口渴饮引，邪热内扰心肝，引动肝风，扰乱心神，则偶有惊跳之举。证属风热外袭，内扰心肝，治以辛凉解表，清热解毒，以银翘散合凉膈散为主方，佐钩藤、蝉蜕、小春花平肝息风，疗效确切。后以钩藤6 g，蝉蜕6 g，小春花6 g煎汤代茶饮以清热平肝而惊无所生。

3 结语

感冒西医称之为上呼吸道感染，中医谓之“伤风”，是一种因六淫之邪引起的外感疾病，以风寒风热居多，一般预后较好，但由于小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，卫外不固，易于受邪。加之寒暖、饮食不知自调，感冒多出现兼证[3]，年龄越小，兼证越多，可出现夹痰、夹滞、夹惊等，使病情迁延或加重，或是迅速传变，而使辨证难度增加，这已成为儿科领域重要的研究课题之一，治疗不当，失治误治，将可能危及患儿生命。临床上，陈主任根据夹痰、夹滞、夹惊之别，精准辨证，灵活选方用药，分别佐以化痰、消积、化滞、镇惊之品，使小儿感冒得以早期诊断，正确治疗，邪从表解，不致危殆。