基于络病理论探讨疏肝通络法治疗青光眼*

吴虎强，罗燕，夏泽梅，李苑碧，李月明

（云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，昆明 650500）

青光眼是一组由于病理性眼压升高导致视网膜神经节细胞逐渐凋亡，以视力下降、视野损害甚至眼球胀痛为主要表现的一种进行性视神经病变，2020年预计全球青光眼患者达到7 960万[1]。目前临床对于青光眼患者的治疗，唯一被证实可以控制且有效治疗的方式是通过药物或手术治疗降低患者眼压在靶眼压以内，即青光眼早期患者眼压≤18 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），进展期患者眼压≤15 mm Hg，晚期患者眼压≤12 mm Hg。故对于眼压的控制已经成为青光眼患者治疗是否有效的标志，眼压越高、持续时间越长，对于视神经损害的危害越大[2]。有研究表明，眼压每降低1 mm Hg，病情进展风险下降10%，可以延缓视野和视神经损害[3-4]。正常眼压性青光眼患者眼压下降30%能使视野损害速度由30%降至10%[5]。故青光眼患者若能积极控制眼压，则可有效延缓病情进展。但临床中部分青光眼患者使用多种降眼压药物或手术降眼压后效果仍欠佳，或即使眼压在正常范围内，但病情仍然进一步发展，尚无有效的解决方案。

本病的病机复杂，中医认为主要是由于风、火、痰、瘀等导致肝之阴阳失调、气血失和、经脉不利，出现目中脉络闭塞、气血津液阻滞、神水瘀滞、目系失养，临床表现为视力下降、眼球胀痛等[6]。吴以岭院士提出“脉络-血管系统”，并确立“络以通为用”的治则。亢泽峰教授也结合多年眼科临症经验，提出“瞳神络病”证治体系，即在中医理论指导下，结合目中络脉的特点与瞳神疾病表现，将目中络脉的局部辨证与脏腑的整体辨证相结合，抓住瞳神疾病的共性环节，运用相应的治则治法，以提高眼科疑难疾病的疗效[7-8]。目中脉络可归结于肝络范畴，因“肝开窍于目”“肝气通于目”“肝主藏血，肝受血而目能视”，故可以从络病理论探讨疏肝通络法治疗青光眼。

1 从络病理论演变认识青光眼发病机制

1.1 络病理论 络病理论最早可追溯至《黄帝内经》中对于络脉的记载，如“支而横者为络”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，奠定了经络学说的基础。《金匮要略》描述了络脉病与瘀阻之间的病机关系，主张运用活血化瘀通络之法治疗瘀血阻滞之病。喻嘉言、王清任、唐容川等均基于此方法论治血证。清代叶天士提出“久病入络”及“久痛入络”理论，认为“初为气结在经，久则血伤入络”，是指因各种原因引起“久病”“久痛”之后，均可导致脉络功能失调，进而出现脉络瘀滞、痹阻不通的病证，临床主要表现为络脉贯通营卫、渗透气血、互化津血的生理功能异常，治疗主张辛温通络之法。但由于古代学者重“经”轻“络”，络脉理论的发展一直缓慢，直至20世纪80年代，吴以岭院士创立“三维立体网络系统”[9]，明确络病辨证八要，提出“络以通为用”的治疗原则、络病证候及五脏络病辨证论治，初步建立“络病证治”体系，并形成系统络病理论，为络病学科建立奠定了理论基础[10]。络病理论的核心为瘀阻，原因如下：1）络脉贯通营卫，在《类经》中记载：“营行脉中，卫行脉外，营卫之气，由络以通。”营卫通过络脉相互贯通，发挥着外护肌表、内养脏腑的作用。2）渗透气血，在《灵枢·本脏》中记载：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·小针解》曰：“节之交，三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”说明气血津液由络脉运送至全身，濡养内外。3）互化津血，在《灵枢·痈疽》中记载：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤成血。”说明津血同源于中焦，而根据作用及身体机能需求异流，即流于脉内为血，流于脉外为津，两者可通过络脉互化[11]。

现代研究发现，脉络与人体微循环关系密切，微循环指组织与细胞之间物质的交换场所，不仅包括微动脉与微静脉之间的血液交换，也包括淋巴液与组织液在体内的流动[12]。有学者在对经络与微循环之间进行多方面对比后认为，中医经络理论与西医微循环理论相一致，认为经络学说实质为微循环学说[13]。脉络流注区域经穴上的血流量在正常状态下显著高于非经穴区，亦说明脉络中的生理病理变化本质可能是微循环的变化[14]。

1.2 青光眼发病机制 《灵枢》中记载“目者，宗脉之所聚也”“血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，《中藏经》中记载“目内大络六，中络八，外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目”。《审视瑶函》中记载“目经络中往来生用之气，……大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉”“神水者，由三焦而发源，先天真一之气所化，在目之内……血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”，故目中络脉为气血运行之通路，需以通为用，气血通畅，气化为神水，滋养瞳神则能视物。神水由三焦气血气化生成，通过络脉运送至目内，而痰湿、火郁、忧思等均可导致目中络脉闭塞、气血运行不畅、神水流通受阻，集聚于眼内而诱发青光眼。

2 青光眼发展过程中络病的病理特点

2.1 “久病入络”为青光眼病变之所 吴以岭院士提出的络病病机是络气瘀滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣。青光眼在中医属于“五风内障”范畴，病因可能是情志不舒，导致气机阻滞、气不行血；或气郁化火，火邪炎上，耗伤阴液，灼伤目络，血液运行不畅；或痰湿阻滞，气血运行不畅，导致目失气血濡养，视力逐渐下降，难以恢复，最终入络。如《临证指南医案·胃脘痛》中记载“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“经几年宿病，病必在络”“初病气结在经，久则血伤入络”[15]，证明了青光眼久病入络的原因，为通络疗法提供了理论基础。

2.2 “久病成瘀”系青光眼形成关键 王清任认为“久病多瘀”。叶天士也指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”在《黄帝内经》中也记载：“脉道不通，气不往来。”故久病可导致目中络脉阻滞，气血运行不畅而产生瘀血、痰湿，神水流出受阻，聚集于目中，出现眼球胀痛、视力下降等。彭清华等[16]认为血瘀为青光眼重要病机之一，现代研究发现原发性开角型青光眼患者血液黏度增高、血小板黏附率升高[17]。

3 从“肝郁络瘀”病机论治青光眼的内涵

痰湿、火郁、忧思等导致肝气郁结，气郁湿聚而成痰，痰随气升，循行于肝之脉络，上扰清窍，出现目中络脉闭塞，气血运行不畅，神水排出受阻，聚集于眼内而使眼压升高、眼球胀痛等，发为青光眼。中医药以“疏肝通络”为治则，运用疏肝解郁行气药物以及活血化瘀通络药物，使得患者目中络脉通畅，气血运行正常，神水流通畅达，从而降低因神水聚集所导致的患者眼压升高问题，起到降低眼压及维持眼压稳定的作用，并且由于目络瘀滞、神水聚集压迫作用以及目络瘀滞、目系失养导致视神经萎缩，通过该法可以改善目系失养问题，起到营养视神经作用。

3.1 “疏肝”的运用 眼与肝的关系为“肝开窍于目”“肝气通于目”“肝主藏血，肝受血而目能视”，而痰湿、火郁、忧思等导致肝气郁结，气郁湿聚而成痰，痰随气升，循行于肝之脉络，上扰清窍，阻滞目络，致使目中络脉气血运行不畅，气血不足，目失濡养，神光不能发越，故出现视力下降、视物模糊；神水排出受阻，聚集于眼内，故出现眼球胀痛。对患者进行体质研究发现，青光眼患者主要为肝郁质，肝郁证与青光眼的发生、发展均有着密切的联系，且肝郁症状会随着年龄的增加而加重[18-19]。临床中使用丹栀逍遥散加减治疗青光眼取得一定疗效[20]，其中柴胡、郁金等疏肝解郁行气药物使肝气疏泄功能正常，气机条畅，气行则血行，使目中络脉恢复正常。

3.2 “通络”的运用 《血证论》中描述：“一切不治之症，终以不善祛瘀之故。”《素问·调经论》中记载：“病在脉，调之血；病在血，调之络。”因此，调血通络药物的应用在青光眼患者治疗中有着不可忽视的作用，可以对因目络瘀滞者运用活血通络之法，对目系失养者施以养血通络之法，对青光眼患者有着较好的疗效。临床中常用方剂有血府逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等，其中药物生地黄、川芎、赤芍、鸡血藤和枳壳中的有效成分可以有效扩张微血管、降低血黏度、改善视网膜缺血后再灌注产生的损伤，且川芎中的有效成分川芎嗪、生地黄中的有效成分梓醇和毛蕊花糖苷、红花中的有效成分红花黄色素和羟基红花黄色素A、赤芍中的有效成分芍药苷、太子参中的有效成分皂苷以及枳壳中的有效成分柚皮素和橙皮苷对神经有一定的保护作用。

叶天士认为虫类药物“灵动迅速，追拨沉混气血之邪……以搜剔络中之邪”，擅攻逐走窜，具有通达经络、祛痰散瘀、搜风剔络等功效，适用于久病入络、目络痹阻患者。常用虫类药物有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙等，该类药物推陈出新，走而不守。现代药理研究显示，虫类药物具有显著抗凝、改善微血管结构和机能的作用，体现了虫类药物治疗络病的优势[21]。

活血化瘀药物及虫类药物的应用，可以有效改善目之络脉中的瘀血阻滞，使得瘀血去、新血生，有效治疗了瘀血阻滞导致眼压升高出现的眼球胀痛及真血不足导致目系失养出现的视物模糊症状。既起到了降低眼压、维持眼压稳定作用，也起到了营养视神经作用。

4 小结

综上所述，中医药在治疗青光眼方面有很多优势，但其具体作用机制仍有待深入研究。临床中，从疏肝通络法论治青光眼已取得一定疗效，“络瘀”即痰湿、火郁、忧思等导致肝气郁结，气郁湿聚而成痰，痰随气升，循行于肝之脉络，上扰清窍，阻滞目络气血运行，故疏肝通络法可能为中医药防治青光眼的有效手段之一。在前期临床中，运用此法治疗已取得一定疗效，但仍要深入分析其作用机制，使其有更加充分的理论依据支持。本文系统地从络病理论角度阐释青光眼的病因病机，就此探讨疏肝通络法在其治疗中的可行性，丰富了前期研究的科学内涵，为后期研究奠定理论基础。