马玉宝教授运用旋覆代赭汤化裁治疗呃逆经验

杜云儿

（宁夏医科大学，宁夏银川750001）

呃逆是指以喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症的病症［1］，俗称“打嗝”，常与腹胀、嗳气、胸闷等症状并见，呃逆既可以作为一种疾病在临床中单独出现，相当于西医学中的膈肌痉挛；亦可作为其他疾病的伴随症状，如功能性胃肠病、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病等引起膈肌痉挛之呃逆。一般轻症呃逆可不治自愈，而就医者多为频繁呃逆不止，影响进食、工作及休息，令患者痛苦不堪［2］。马玉宝教授、主任医师是第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，从事临床工作多年，善于运用经方治疗各种疑难杂症，尤其擅治脾胃系统疾病。笔者有幸跟随马教授诊疗门诊患者，知晓马主任善于运用旋覆代赭汤一方治疗呃逆，其组方严谨，配伍得当，效如桴鼓，现总结经验如下。

1 病因病机

《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》均将呃逆称为“哕”，元代朱丹溪始称之为“呃”，《格致余论·呃逆论》云：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”明代张景岳进一步确定了“呃逆”的病名。中医认为呃逆的病机关键在于胃气上逆，膈间气机不利，病位在胃，与肺、脾、肝、肾、心关系密切。其病因多为感受寒邪、饮食不当、情志失调、体虚病后等。《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕。”《灵枢·口问》云：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”认为哕的病机为胃气上逆，病及肺卫。肺为“气之主”，主清肃，司呼吸，主一身之气的运行，对全身之气的升降出入有调节作用，肺主肃降，肺胃之气均以降为顺。若上焦肺气郁闭，或肺气虚衰，宣降无力，势必影响胃气之和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。脾体阴而用阳，以升为健；胃体阳而用阴，宜降为和。脾胃同居中焦，刚柔燥湿相济，阴阳相和，共司受纳、腐熟、运化水谷之职。脾主升清，胃之和降有赖于脾之升清。若饮食劳倦、年老久病，脾气、脾阳虚衰，脾失健运，胃失和降，清浊升降失常，浊气上逆动膈，亦可致呃。肝主疏泄，能调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。胃主降浊，如情志不畅，肝气郁结，升发太过，横逆犯胃，胃气夹膈气上逆而致呃。肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳。若久病及肾，或肾气不足，肾失摄纳，虚气上冲，夹胃气动膈，亦可致呃。心居胸中，膈膜之上，两肺之间，外有心包，主宰着人体整个生命活动，其气宜降；胃位于膈下，上通食道，下接小肠，主容纳和消化饮食，喜润恶燥，主通降。心胃协调则心脉通畅、胃气和调；若心神不宁，心气逆乱，则胃气不降，胃失和降，可致呃逆。故马教授认为呃逆病位在胃，涉及肝、脾、肾、心等脏腑，多见胃虚气逆证，以中焦脾胃虚弱为本，痰湿中阻为标。

2 辨证论治

马教授认为本病之初以实证为主，多由寒凝、火郁、气滞、痰阻等邪气扰乱，致胃失和降；日久则为虚实夹杂证或纯为虚证，以脾肾阳虚、胃阴不足等正虚气逆为多见。正如《景岳全书·杂证谟·呃逆》所言：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃。此病呃之源所以必由气也。”“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣。”尤其是对于病程较长的患者，脾胃功能受损，脾胃为后天之本、气机升降之枢纽，脾胃功能失常，致中气不足，则清阳不升，浊阴不降，浊气居于中焦，导致气机逆乱，胃气乘虚上逆而致呃逆；故治宜益气和胃、降逆化痰，以旋覆代赭汤化裁，临床每获良效。

旋覆代赭汤出自《伤寒论》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”［3］原方组成运用为“旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，洗半夏半升，大枣十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。方中旋覆花为君，旋覆花又名金沸草，性温味咸，能入肺金，行化痰消痞之能，《神农本草经》言旋覆花：“主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。”代赭石为臣，质重而镇其虚气，邹时乘言其“重镇坠下，使恋阳留滞之阴，降而下达。”生姜于本方用量宜重，其寓意有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃、补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。旋覆代赭汤在临床中运用广泛，研究表明可引起食管平滑肌的收缩，降低一过性食管下括约肌的松弛发生率，从而减轻反流［4-5］。马玉宝教授临证治疗呃逆，根据患者证候表现予旋覆代赭汤合理化裁，兼脾胃虚弱加党参、炒白术，脾虚湿困加茯苓、薏苡仁，肝胃不和加柴胡、枳实、香附，痛甚者加延胡索、郁金，食欲缺乏、舌苔厚腻者加焦山楂、鸡内金、炒槟榔，兼有血瘀者加丹参、红花，兼有湿热者加用左金丸；胃阳虚者加制附子、干姜。

3 病案举隅

患者，女，59岁，主诉：反复呃逆伴泛酸1年余，于2019年6月23日初诊。患者1年来出现呃逆，伴泛酸，胃脘部胀满疼痛，嘈杂，于当地医院就诊行胃镜检查提示：慢性胃炎，反流性食管炎，口服“奥美拉唑肠溶胶囊、莫沙必利、多潘立酮”等药物治疗，停药后症状反复。刻下症见：呃逆，反酸、嗳气频频，胃脘部胀痛，食后尤甚，不思饮食，小便调，大便黏滞不爽。舌淡红，苔白，脉细滑。中医诊断：呃逆病，中虚气逆、湿浊阻滞证；治疗法则：理气和胃，降逆止呃，健脾祛湿，予旋覆代赭汤加减口服，处方：旋覆花40 g，代赭石20 g，竹茹30 g，炒苏子20 g，海螵蛸40 g，枳实30 g，炒白术30 g，茯苓40 g，党参20 g，鸡内金50 g，炒槟榔30 g，甘草6 g，加生姜4片。9剂，水煎服。二诊：患者呃逆减轻，时有反酸、嗳气，胃纳增加，近期睡眠欠佳，二便可，舌淡，苔薄白，脉细；患者逆气渐平，湿浊渐化，治宜补气调中安神，故以首方加合欢皮30 g、炒柏子仁20 g以养血安神，6剂，水煎服。

按：胃气以降为和，以通为顺，患者病程日久，致脾胃虚弱，胃气上逆，则见呃逆，反酸、嗳气；胃为水谷之海，与脾相表里，一升一降，共司受纳、消化、运转和输布功能。脾胃功能失常，中焦气化不利，津液运化失常，则湿邪阻滞中焦，而见纳食欠佳，食后尤甚。方中旋覆花、代赭石降逆化痰止呃，以平上冲之胃气；竹茹化痰止呕，炒苏子降气化痰，二药合用，宣降肺气，且旋覆花兼入肺经，体现了和胃降逆与宣降肺气的配伍，以助化痰降逆止呃之功效；炒白术、茯苓、党参健脾利湿，使脾健则湿浊得化，海螵蛸制酸止痛，枳实行气化痰除痞，炒槟榔行气消积，甘草调和诸药。全方合用，使逆气得降，中虚得补，湿邪得化，共奏理气和胃、降逆止呃、健脾祛湿之功。

4 总结

综上所述，马老师临证用药经验特点有如下几点：①处方精炼，善用经方，针对主证用药，兼以治疗兼夹症。②用药量较大，马老师用药强调“重剂去沉疴”，经方虽用量较少，但随着社会的变革，人的体质有所改变，加之当今中药大多为人工种植，药品质量较前下降，故马老师在遵循经方配伍的基础上，适当加用药量，以达到增强临床疗效的目的。③在服用中药汤剂的同时，主张配合饮食调护，强调应美食、慢食、少食，美食即食用新鲜、清淡食物，少吃辛辣、油炸煎炒食物，慢食即进食宜细嚼慢咽，尽量避免进食过快、过烫、过咸，少食即进食不宜过饱，如有大便不通畅者，更应减少进食量，以减轻胃肠负担，促进肠蠕动，以达到通便之效。马老师在临床治疗中，因证选方，灵活运用，故治疗呃逆取得了满意疗效。