冷冻球囊消融治疗持续性心房颤动有效性及安全性分析

张 萍， 梁 明， 孙鸣宇， 丁 建， 金志清， 刘 婧， 王祖禄

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种发病率较高的房性心律失常，随着年龄增长，AF的发生率不断增加[1-2]，其与脑卒中、心力衰竭及心血管死亡风险均密切相关[3]。目前，AF的治疗方法主要包括节律控制、室率控制及抗凝治疗等，只有恢复窦性心律，才能达到治疗AF的目的，而肺静脉电隔离是AF节律控制的重要手段之一。近年来，冷冻球囊消融(cryoballoon-based ablation，CBA)被广泛应用于抗心律失常药物应用无效的症状性AF患者的治疗之中，与射频消融成为隔离肺静脉的标准方法[4]。2017年,美国心律学会专家共识中指出，单纯肺静脉隔离(pulmonary vein isolation，PVI)仍为持续性AF的治疗基石，然而针对冷冻球囊治疗持续性AF有效性及安全性研究较少。本研究旨在探讨CBA治疗持续性AF的有效性及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2016年8月至2018年12月收治的209例接受CBA的持续性AF患者为研究对象。根据AF持续时间将其分为A组(7 d<持续时间<12个月，n=73)与B组(持续时间≥12个月，n=136)。纳入标准：均应用二代冷冻球囊行肺静脉隔离；既往应用至少1～2种抗心律失常药物但疗效欠佳。排除标准：需外科手术治疗的严重心脏瓣膜疾病；需要处理的严重冠状动脉狭窄；经食道超声证实存在左房内或左心耳血栓；左房内径>50 mm；存在抗凝禁忌及妊娠期女性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 根据CHA2DS2-VASC评分、HAS-BLED评分等详细评估患者围术期风险。术前需给予1～2周系统抗凝治疗，如患者应用新型口服抗凝药物，手术当日晨起停服1次，术后4～6 h无禁忌恢复抗凝药物。所有患者术前均需经食管超声检查排除左房及左心耳血栓，行肺静脉CT明确肺静脉大小和形态及与食道的毗邻关系。术中持续监测心率、血压及血氧饱和度。常规经右侧颈内静脉或左侧股静脉途径放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉放置心室电极导管，经右股静脉穿刺植入8.5 F长鞘行房间隔穿刺成功后，按100 IU/ kg静脉给予普通肝素，并监测活化凝血酶时间(activated clotting time，ACT)，使ACT维持在300～350 s。冷冻消融左侧肺静脉前，常规给予阿托品0.5～1.0 mg，静脉注射，预防迷走神经反射，同时将四极电极导管放入右室以备起搏。冷冻消融右侧肺静脉时，放置四极电极导管于右侧锁骨下静脉与上腔静脉交界处以脉宽1.5 ms、输出电流8 V、频率40 bpm起搏膈神经。严密监测膈肌运动情况，一旦出现膈肌运动减弱，立刻停止冷冻消融。冷冻过程中应用Achieve电极导管记录冷冻消融前后肺静脉口电位隔离情况，并详细记录4支肺静脉电位隔离时间(time to islolation，TTI)。全部肺静脉电隔离为手术终点。

1.3 术后处理及随访 术后所有患者均连续心电、血氧饱和度监护8～12 h。术后6 h如无禁忌，恢复口服抗凝药物。术后服用抗凝药物及抗心律失常药物至少2～3个月。分别于术后3、6、12个月，行12导联心电图或24 h动态心电图检查随访AF复发情况。必要时行长程心电图，进一步明确复发情况。术后3个月内为空白期。如3个月后，有持续时间>30 s房性扑动、AF及房性心动过速等复发相关心电学证据，判定为AF复发。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、男性比例、左房内径、左室内径、等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者术中相关参数比较 两组患者手术时间、X线曝光时间、曝光剂量、术中迷走神经反射与膈神经损伤比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中相关参数比较

2.3 两组患者AF复发率比较 随访1年后，A组、B组患者AF复发率分别为30.1%(22/73)、36.8%(50/136)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CBA是采用冷冻能量隔离左房—肺静脉电传导达到治疗AF的目的。AF的电生理机制主要包括触发与维持，肺静脉和心房内的异位兴奋灶发放快速冲动触发AF的理论已得到广泛认同，AF主要的维持机制包括多发子波折返[5]、局灶激动[6]、转子学说[7]等。射频导管消融治疗持续性AF，常常在PVI的基础上，进行额外的辅助消融，如左房顶部线性消融、复杂碎裂电位消融等，以改良AF基质，以期提高治疗的成功率[8]。多中心、随机对照试验结果表明，射频导管消融治疗持续性AF优于抗心律失常药物[9]。冷冻球囊导管仅用于隔离肺静脉，而缺乏针对基质的改良，因此,在持续性AF治疗中的应用备受争议。对于持续性AF与长程持续性AF，推荐在环肺静脉电隔离的基础上联合线性消融、复杂心房碎裂电位消融、转子消融等辅助消融策略[10]，这些也是目前临床上常用的持续性AF消融策略。有研究认为，联合消融有助于提高持续性AF治疗的成功率，冷冻球囊导管在持续性AF消融中的应用也因此受到限制[11-15]。

本研究结果显示，应用冷冻球囊消融治疗长程持续AF与持续时间<12个月的AF在有效性方面相当。既往研究显示，与传统的射频导管消融相比，CBA的围术期脑血管意外、心脏压塞等并发症发生率相对较低，然而膈神经麻痹发生率可达3%～11%，为CBA常见并发症之一[5]。本研究结果还显示，两组患者手术时间、X线曝光时间、曝光剂量、术中迷走神经反射与膈神经损伤比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示，长程持续AF应用冷冻球囊技术进行单纯肺静脉隔离并不增加手术时间，具有较好的安全性。本研究具有一定局限性：随访时间较短，有待大规模、长时间观察；需要对长程持续性AF的复发进行多因素分析，从而降低CBA治疗AF患者的复发率。

综上所述，CBA可有效安全地应用于左房内径<50 mm持续AF患者的左房—肺静脉电隔离。