1例高龄留置尿管病人自发性腹膜内型膀胱破裂的护理

李晓明 石海燕

自发性膀胱破裂是指非外伤性和医源性损伤的膀胱破裂，按破裂的部位可分为腹膜内型、腹膜外型以及混合型。文献报道自发性膀胱破裂的发生率为0.008‰[1]，临床上较为少见，国内报道自发性膀胱破裂病死率达15%[2]，国外文献报道死亡率高达47%[3]。其中腹膜内型膀胱破裂因其裂口与腹腔相通，会引起尿液和血液流入腹腔，致排尿障碍、腹膜炎、尿毒症，甚至休克[4]。2020年4月，我科收治1例高龄气管切开呼吸机辅助呼吸病人，留置尿管14个月后发生自发性腹膜内型膀胱破裂，经过积极治疗与护理，12 d后膀胱破裂愈合，报道如下。

1 病例

病人男性，92岁，长期卧床，气管切开2年余，失语状态，有慢性阻塞性肺气肿、冠心病、陈旧性心肌梗死病史。2019年2月因尿潴留，留置18F硅胶三腔气囊导尿管，期间多次尿液内可见白色絮状物，尿常规结果示WBC增高，亚硝酸盐试验阳性。2019年8月开始每日给予生理盐水3000 mL行密闭式膀胱冲洗。冲洗方法：生理盐水以输液法经三腔导尿管的冲洗腔滴入膀胱，导尿管引流腔处于开放状态，冲洗速度为150～200滴/min，冲洗时间为3.5～4 h，冲洗结束时冲洗量与尿袋内引流量大致相等。2020年4月8日发现引流量较冲洗量减少了1100 mL，查体发现腹部膨隆明显，腹部触诊无明显痛苦表情，无肌紧张，叩诊为鼓音，移动性浊音阳性。遂行腹部超声检查示腹腔内游离液体，右下腹最深10 cm，膀胱内残余尿约100 mL。临床诊断为自发性腹膜内型膀胱破裂。因病人高龄、心肺功能差，无法耐受膀胱造影及膀胱镜检查，遂行床旁腹腔穿刺术，在右下腹为病人留置单腔中心静脉导管，接引流袋，腹水引流通畅。给予心电监护，体温正常，心率64～70次/min。考虑病人膀胱破裂后会导致继发性腹膜炎，静脉给予注射用美罗培南抗炎治疗。4月9日病人体温36.9～37.9 ℃，心率为82次/min，静脉血检查WBC为8.43×109/L，中性粒细胞百分比为0.821，CRP为10.37 mg/dL，查体下腹部触诊有痛苦表情，无肌紧张，叩诊为鼓音，静脉增加甲硝唑氯化钠抗感染治疗。经过医务人员严密监测及精心护理，4月12日开始,病人生命体征趋于平稳，腹水量逐渐减少，尿量恢复正常，经评估,病人膀胱破裂愈合，4月20日拔除腹腔引流管。

2 护理

2.1 自发性膀胱破裂致急性继发性腹膜炎的观察 本例病人发生腹膜内型膀胱破裂后，尿液直接进入腹腔，导致了继发性腹膜炎，但由于病人失语状态，无法主诉症状，使得病情观察更加困难，对此主要采取以下护理措施：(1)腹部体征的观察：护士每班在床旁交接班进行腹部查体时，依靠观察表情的变化来判断腹部体征。4月8日查体腹部膨隆，触诊病人无明显痛苦表情，无肌紧张；4月9日下腹部触诊虽无肌紧张，但病人表情痛苦，提示可能出现腹膜刺激征。(2)监测体温的变化：本例病人基础体温35.6～35.9 ℃，4月9日晨病人体温36.9 ℃，较前升高1 ℃，及时报告医生后给予静脉采血，证实炎性指标升高。通过观察腹部体征、生命体征的变化，结合静脉血的结果，及时调整抗生素，由于干预及时，腹膜炎得到迅速且有效的控制。

2.2 膀胱破裂处创口愈合的判断 在不能采用膀胱镜直视判断创口是否愈合的情况下，选择准确的间接指标来判断痊愈具有重要意义。正常情况下，腹腔内可有100～200 mL液体[5]。本例病人腹腔引流液的观察主要分2个阶段：(1)腹腔引流量每日>200 mL，此阶段主要观察腹腔引流液量的变化。本例病人4月8日至4月11日腹腔引流液的量为每日200～600 mL，呈逐步递减的趋势，且4月10日超声检查提示腹腔内未见明显游离液体，表明进入腹腔的尿量逐渐减少，膀胱破裂程度逐步恢复。(2)腹腔引流量每日<200 mL，此阶段应判断腹腔引流液的性质。4月12日开始，病人腹腔引流液的量<200 mL，为每日45～200 mL，此时需判断腹腔引流液是正常腹水还是尿性腹水。正常情况下，腹腔内液体肌酐应与静脉血血清肌酐水平接近，因肌酐属于小分子量物质，容易从血液-腹膜屏障透过。4月12日病人静脉血血清肌酐为117μmol/L，腹腔引流液血清肌酐为116μmol/L，腹腔引流液尿肌酐<0.15μmol/L，尿液尿肌酐为1117.29μmol/L。腹腔引流液血清肌酐与静脉血血清肌酐接近，引流液尿肌酐与尿液中肌酐差别较大，说明腹腔引流液为正常腹水，间接可判断破裂处愈合。4月19日拔除腹腔引流管，避免长时间置管后窦道形成及发生逆行性感染。

2.3 管道护理 本例病人高龄，无法耐受膀胱镜下膀胱修补术，因此腹腔引流管及尿管的护理对疾病的恢复至关重要。护理措施如下：(1)保证尿液的引流通畅。本例病人因尿液内有大量絮状物，为防止尿管堵塞，4月9日泌尿外科医生为病人更换口径更大的20F三腔尿管，之后尿液引流通畅；禁止夹闭尿管，以充分保持膀胱空虚,以免尿液经裂口再次进入腹腔。正常情况下，病人尿袋底端置于距离地面10 cm位置，尿袋底端与膀胱水平位置距离为30 cm。为保证本例病人尿液充分引流，将床体抬高10 cm，使尿袋底端与膀胱水平位置落差增大至40 cm，之后超声检查均提示膀胱内无残余尿。(2)准确记录尿量。在入量稳定的前提下，病人尿量逐渐增多，也可反映膀胱破裂的修复情况。本例病人4月8日尿量为1053 mL，较之前减少约1000 mL，之后尿量呈递增的趋势，且4月12日开始尿量恢复至往常水平，表明尿液未再进入腹腔。(3)保持腹腔引流管通畅。本例病人腹腔穿刺后第2～5日引流液为淡粉色，考虑膀胱破裂处少量出血，每2 h顺向挤压引流管1次，避免血凝块堵塞引流管。

3 讨论

自发性膀胱破裂常见的病因有膀胱壁本身病变、膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱过度膨胀、神经源性膀胱等[6]，而因留置导尿管发生自发性膀胱破裂的报道非常罕见。

本例病人留置尿管14个月后发生膀胱破裂，考虑有以下原因。首先，长期持续引流尿液使膀胱容积显著减少，膀胱壁可能被导尿管尖端持续压迫，尤其是在膀胱痉挛的情况下，致膀胱壁缺血坏死而穿孔破裂；其次，尿管在引流尿液中产生的负压可导致膀胱黏膜脱垂至导尿管侧孔，从而导致压力性坏死和破裂穿孔[7-8]；第三，与导尿管阻塞有关，本例病人尿液中有大量絮状物，易导致尿管引流不畅，膀胱冲洗时若冲洗液速度大于尿液引流速度，可能会使膀胱过度膨胀，因膀胱顶部只有腹膜覆盖最为薄弱，因此易导致膀胱顶部破裂，裂口与腹腔相通，尿液流至腹腔。

该病例提示我们，对长期留置导尿管的病人，应间断夹闭尿管保持膀胱正常容量，以避免导尿管对膀胱壁的持续压迫造成膀胱穿孔。另外，在大剂量持续膀胱冲洗时，可选用500 mL/袋的冲洗液，每500 mL冲洗结束时，记录冲洗量与引流量，评估导尿管是否通畅、膀胱内有无残存的液体，避免膀胱过度膨胀导致膀胱破裂。