终末期安宁疗护病人住院费用的影响因素分析及对策研究

张秋会 李娜 殷小莉 袁玲

终末期是指经临床判断预计生存期不超过6个月的疾病发展阶段[1]。安宁疗护秉承全人照顾的理念，为终末期病人及其家属提供身心社灵全方位的照护。但是由于当前医保支付体系并未将安宁疗护纳入支付范畴[2]，心理护理、灵性关怀等服务项目尚无收费标准[3]。病人医疗负担过重、基层医疗机构安宁疗护介入率低，导致安宁疗护服务仅使少数病人受益。本研究选取在南京市2家不同级别的安宁疗护服务机构住院死亡的病人，对其临终前30 d的住院费用数据进行分析，以期为构建区域内安宁疗护医保费用导向体系和基层安宁疗护服务的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分别选取2017年11月至2020年3月南京市建立安宁疗护医联体关系的三级医疗机构和基层医疗机构住院死亡的恶性肿瘤安宁疗护病人。纳入标准：(1)经病理确诊为恶性肿瘤；(2)存在病灶扩散、转移等情况，Karnofsky评分<70分；(3)生存期≤6个月；(4)入住安宁病房天数≥5 d。

1.2 资料收集 通过医疗机构护理信息系统，收集病人一般资料及临终前30 d的住院费用。(1)一般资料包括性别、年龄、住院天数、医疗付费方式、肿瘤部位等；(2)住院费用分为5个类别：药品费(西药费+中成药费+草药费)、治疗费(置管手术费+一般治疗费+输血费+氧气费+其他)、检查费(总影像检查费+化验费)、护理费、其他费用(床位费+诊查费+耗材费)。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究共纳入158例病人，年龄60～91岁，其中三甲医院纳入78例，基层医院纳入80例。不同医疗机构安宁疗护病人在年龄、性别、住院天数、医疗付费方式、肿瘤部位等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同医疗机构安宁疗护病人的一般资料比较

2.2 不同医疗机构安宁疗护病人的住院费用比较 三甲医院安宁疗护病人的住院总费用、治疗费、检查费、药品费、护理费及其他费用均远高于基层医院，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 不同医疗机构安宁疗护病人的住院费用比较(元)

2.3 终末期安宁疗护病人住院费用的影响因素分析 相关分析结果显示，年龄、性别、肿瘤部位与住院费用之间无关(P>0.05)，医院级别、住院天数及医疗付费方式与住院费用有关(P<0.05)，其相关系数分别为-0.485、0.442及-0.198，其中医院级别相关系数最高。

2.4 终末期安宁疗护病人住院费用影响因素的多元回归分析 由于住院费用呈偏态分布，数据经过平方根转换后，以医院级别、住院天数、医疗付费方式作为自变量，以住院总费用为因变量进行多元线性回归分析。结果显示，医院级别、住院天数、医疗付费方式可以解释住院总费用变化的62.2%(F=84.338，P<0.001，R2=0.622)，说明该回归模型拟合良好。其中医院级别和住院天数是住院费用的独立影响因素。见表3。

表3 终末期安宁疗护病人住院费用影响因素的多元回归分析

3 讨论

3.1 终末期安宁疗护病人的住院费用特点 2所医疗机构安宁疗护病人生前1个月的住院费用对比结果显示，病人在三甲医院住院的各项费用均明显高于基层医院。这是因为政策对不同医疗机构的各项收费定价不同，而且医疗机构的技术水平、硬件设施配备等也会导致三甲医院的费用高于基层医院。此外，药品费均占2所医疗机构病人住院费用之首，其占比分别为38.5%和39.4%，这低于曹海涛等[4]对临终关怀机构晚期恶性肿瘤病人医疗费用的研究结果。究其原因，为达到全方位舒适照护的目的，肿瘤病人在终末期需要更多、更有效的药物和营养支持；而药占比低于既往报道，可能是新医改政策控制显效。安宁疗护虽不采用激进治疗，但医药费用仍然是病人的沉重负担。

3.2 基层医院不是大多数安宁疗护病人的首选 本研究结果示，医院级别和住院天数是住院费用的独立影响因素，其中医院等级越高、住院时间越长，病人的住院费用也越多。调查发现，当病人出现健康问题时，会首先寻求更高级别的医院诊治，这与他人的研究结果[5-6]一致。尽管基层医院的安宁服务护理水平并不低于综合医院，两类医疗机构的患方满意度也都达到了95%以上，但是出于病人及家属对优质医疗资源的偏好，仍会影响其在终末期的就医选择[7]。

3.3 安宁疗护缺乏医保制度保障 本研究中的医保病人仅占安宁疗护病人的58.9%，且医疗付费方式与住院费用之间存在相关性。尽管意见[8]中指出：营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务的内容和收费标准，非营利性医疗机构自行确定非医疗性的关怀慰藉等项目。然而这部分工作医保尚无收费标准[2],资金来源也大多依靠课题研究、院内支持以及社会人士捐赠。对于目前部分收费项目，其价格和项目成本也存在差距，无法体现医务人员的价值[9]。

4 建议

4.1 改革安宁疗护支付方式，控制住院总费用 根据不同医疗机构的发展现状及各地医保基金支付能力，结合国家印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，建立安宁疗护按床日付费的方式[10]，同时要加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。根据医疗机构级别的差异建立不同的收费标准和实际最长住院天数，超标准以外的膳食费及护工费等由病人自行承担。此外，未来政府层面应完善药品价格形成机制，建立药品价格评价制度，治理药价虚高问题。建议医院对相应科室制定考核指标，推行处方点评制度，规范医生诊疗行为，合理控制药占比[5]。还需考虑是否对安宁疗护病人的常用药制定新的报销比例，降低患方的医疗负担。

4.2 扩大安宁疗护开展范围，推进基层安宁疗护发展 有研究显示，晚期肿瘤病人在何种级别的医院进入安宁疗护，均可在合理范围内减少医疗资源的过度使用，在一定程度上降低患方的医疗花费[11]。不同医疗机构在疾病不同阶段可发挥不同功能，基层医院也有条件开展更多更全面的安宁疗护服务项目。因此，应合理配置资源，加强分级诊疗的推进与落实[6]，促进终末期病人更多地下沉到基层社区医院。另外，在国家级安宁疗护试点时期，进一步建立健全安宁疗护服务政策支撑体系，政府应制定基层安宁疗护服务财政补助政策及财政专项资金[12]，完善对基层安宁疗护服务的激励政策，增加对基层医院的支持和补偿[13]。

4.3 将安宁疗护纳入医保支付体系，并向基层倾斜 建议将安宁疗护纳入医保支付体系，健全医疗保障制度，增加医保中安宁疗护可报销的项目[5,14]，将非医疗性的治疗也纳入医保报销的范围。可根据不同癌种、生存率因素，制定合理的“安宁疗护服务包”[15]，对相关生理和社会属性的项目予以收费立项，未来按医保收费标准合理定价。此外，从政策制定上，将安宁疗护医保支付比例向基层和居家安宁疗护倾斜，参考总额预付下的复合医保制度，甚至可以考虑完全支付，并给予额外激励。从政策及医保费用导向上引导癌症临终期病人采取理性的就医治疗选择。提高基层医院安宁疗护介入率，让基层安宁疗护团队没有经济考评压力，全心投入高质量的安宁疗护。

总而言之，为了让安宁疗护服务使更多终末期病人受益，需要解决其发展中的关键问题。要构建出以“提高基层终末期肿瘤病人安宁疗护介入率”为主要目标的医保费用导向体系，大力提升基层医疗机构安宁疗护的内涵与水平，积极推进基层安宁疗护工作的开展，促进医疗资源合理配置，减轻病人经济负担的同时，提升终末期病人的生存质量。