老年肺癌晚期病人的个体化安宁疗护

蔡海红 周健 刘伟萍 沈琦

安宁疗护是由英国西西里·桑德斯教授提出的，她开创了现代临终关怀体系使全世界开始关注并善待生命垂危者。国家卫生计生委于2017年发布的《安宁疗护实践指南(试行)》中提出，安宁疗护实践是以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。健康中国行动(2030)规划纲要中提出要加强安宁疗护医疗机构建设[1]。我科于2017年12月组建了安宁疗护团队，成员主要包括医生、护士、康复师、营养师、心理医师、临床药师、音乐治疗师、芳香治疗师等。2018年12月我科收治了1例老年肺癌晚期病人，并针对病情、病人及家属的意愿对其实施了安宁疗护，现将诊治及护理过程报道如下。

1 病例资料

病人男性，91岁，主因“骨痛”于2018年12月17日收入院。3年前发现右肺上叶占位，临床诊断为恶性肿瘤，伴纵隔淋巴结、肝及多发骨转移，未行手术和放化疗。既往史：高血压、冠心病、2型糖尿病、胃大部切除术后。社会心理及家庭支持状况：病人本科学历，退休干部，爱人已故(死于肺癌)，育有两女一子，儿子已经离世，后由儿媳、二女儿和保姆照顾，家庭关系和睦，经济状况良好。

2 全面评估

2.1 疾病及症状评估 病人入院后，先对其进行全面评估。病人为肺癌晚期，伴肺内、胸膜、纵膈淋巴结、肝及多发骨转移，存在大量胸腔积液。并存疾病高血压、冠心病、糖尿病稳定。疼痛评估量表(NRS)得分8分，为重度疼痛；由于肿瘤持续扩散导致呼吸困难及喘憋，未吸氧时SpO2为81%；Zung氏焦虑自评量表(SAS)得分62分，为中度焦虑；Zung氏抑郁自评量表(SDS)得分59分，为重度抑郁。

2.2 功能评估 病人2018年12月17日日常生活能力(ADL)得分95分，为生活能基本自理；2019年1月18日ADL得分10分，为生活完全依赖他人。

2.3 预期生存期评估 病人2018年12月19日姑息功能评价表(Palliative Performance Scale,PPS)为60%，卡氏评分(Karnofsky Performance Status，KPS)为60分，姑息预后指数(Palliative Performance Index，PPI)为4.5分，预计生存期<6周；2019年1月18日PPS为30%，KPS为20分，PPI为7分，预计生存期<3周。

2.4 其他评估 病人2018年12月17日Braden压疮评估得分22分，为无风险；跌倒/坠床危险因素评估得分12分，为中危人群。2019年1月18日Braden压疮评估得分12分，为高度风险；跌倒/坠床危险因素评估得分18分，为高危人群。

3 个性化安宁疗护的实施

3.1 召开家庭会议 对病人进行全面评估后，医生召开家庭会议，向病人及家属充分交代病情，介绍安宁疗护的目标与措施，病人与家属表示理解并接受。病人提出希望余下的日子能够减少痛苦、生活尽量有质量，并填写了生前预嘱推广协会的《五个愿望》，明确表示临终时不做任何有创抢救；家属表示同意，签署了放弃有创抢救的意愿书。

3.2 躯体症状治疗与护理

3.2.1 疼痛控制：由于病人存在重度疼痛，先后应用盐酸曲马多缓释片、氨酚羟考酮片，加用加巴喷丁口服治疗，并应用唑来膦酸钠4 mg静脉输入，NRS降至1～2分，病人表示疼痛控制满意。用药过程中护士向病人做详细解释，解除病人的顾虑，指导正确服药的方法，评估和记录疼痛的发作与缓解情况，并观察病人用药后的不良反应，及时反馈给医生。

3.2.2 改善呼吸困难：由于病人入院时存在严重的呼吸困难，喘憋明显，遵医嘱给予吸氧、平喘、祛痰、右侧胸腔穿刺引流术等治疗。有研究表明，呼吸功能训练可以有效地改善病人的肺功能状态[2]。因此，责任护士指导病人进行腹式呼吸功能训练，吸呼比为1∶1.5～1∶2，一吸一呼掌握在10 s左右，5～7次/d，每次10～15 min。病人表示呼吸困难症状有所缓解。

3.2.3 营养支持：病人入院后简易营养风险筛查(MNA-SF)评估表得分为6分，表明存在营养不良。请营养科会诊，制定营养饮食方案并鼓励病人少食多餐。病人后期经口进食量明显减少，为保证营养及热量的需求，征得病人家属同意后给予留置胃管，鼻饲饮食。

3.3 安宁疗护辅助治疗

3.3.1 音乐治疗：音乐治疗师收到医生的转介表后，精心为病人选取病人喜欢的音乐，病人跟随音乐治疗师吉他的伴奏小声哼唱，闭着眼睛身体放松。

3.3.2 芳香治疗：芳香调理师针对病人的呼吸困难症状选用安定情绪和顺畅呼吸功能的植物精油为病人进行按摩。芳香调理师同时教会病人女儿精油按摩的手法，并建议她亲自为父亲按摩，以促进病人与家属之间的情感交流与支持。

3.3.3 舒适护理：舒适护理不止关注病人躯体的舒适，还关心病人内心的舒适度。由于病人年龄较大，且疾病后期出现喘憋、疼痛症状加重，与病人沟通交流时，特别注意语速、语调，关注病人的感受，尽可能满足病人的需求；根据病人的情况按时给予病人口腔护理，增加口腔的舒适度，提高病人的食欲；护士除了遵医嘱按时给药缓解病人疼痛外，还通过分散病人注意力、让病人深呼吸、指导想象等缓解病人躯体上的疼痛。

3.4 家属哀伤辅导 为了让病人女儿不留遗憾，减轻后期的哀伤情绪，主管医生协助指导病人女儿在陪伴父亲时适时表达情感，进行“四道人生”，即“道谢、道爱、道歉、道别”。病人已于2019年2月13日安详离世，病人去世后，护士定期对病人家属随访，家属平稳度过哀伤期。

4 讨论

本例护理案例中，医护人员为病人的终末期提供了全方位的个性化安宁疗护措施，尊重病人及家属的意愿，尽可能减轻躯体和心理的双重痛苦，帮助病人有尊严地走完人生最后一程，得到了病人和家属的高度认同和感谢。

本次安宁疗护方案主要包括症状控制、营养支持、舒适护理、芳香疗法、音乐治疗和家属的哀伤辅导。疼痛严重影响了病人的生命质量，因此，有效的疼痛控制是安宁疗护首要和基本的措施。另外，癌症病人因为年老、疾病、治疗方案引起的不良反应等，主要表现为食欲不振、体质量下降等。因此，有效的营养支持可以改善生命终末期病人的衰弱状态，提高免疫功能，减少继发感染。

疼痛的感受除了来自躯体的病痛外，还有情绪心理因素的强化，所以癌痛的治疗需要综合方案。刘明辉等[3]研究发现，晚期恶性肿瘤病人中存在心理障碍的病人高达46.4%，癌症晚期病人都会伴有焦虑、抑郁等心理障碍，当病人躯体症状发生变化时，病人的心理障碍就会表现得更加明显。本例病人入院时伴有中度焦虑和重度抑郁，因此除了治疗躯体症状外，安宁疗护辅助治疗也非常重要。音乐治疗是一种非药物性的辅助治疗方法，在临床中易施行、风险低，没有不良反应。有研究表明，音乐治疗可以使病人放松心情，乃至缓解疼痛，提高病人的生命质量[4]。本例病人也表示在音乐治疗过程中，心情很放松，完全沉浸在其中，躯体疼痛也得到了缓解。20世纪20年代，法国化学家雷内·莫里斯·加特弗索提出了“芳香疗法”(aromatherapy)[5]，即通过不同配方的植物精油，以熏香和按摩的形式，帮助病人舒缓情绪、减轻躯体不适。本例病人在进行芳香调理的过程中，其心率由107次/min下降至94次/min、呼吸由30次/min下降至21次/min、血氧饱和度由94%上升至96%，渐渐安静入睡，起到了辅助缓解病人焦虑抑郁状态及改善躯体上不适的效果。

安宁疗护的理念是既不加速死亡也不延缓死亡，需要医学科学知识技术与医学人文理念技能相结合，在临床工作中意义重大。我国安宁疗护事业发展任重而道远，还需要不断地探索，未来希望安宁疗护的理念可以被更多的人认识和接受。