适度会阴保护接生法在自然分娩中的应用效果

邹庆华 段惠芳 杨冬来 张 蕾

九江学院附属医院妇产科，江西九江 332000

妊娠作为繁衍的自然过程，属于女性生理现象，目前临床最安全的分娩方法为阴道分娩，但在此过程中，产妇可因接生方式不当引发会阴撕裂、产后出血等并发症，故长期以来，产科护士将减少会阴裂伤、侧切及母婴损伤作为助产技术改进目标[1]。在传统接生方法中，常见的为保护会阴接生，一般需进行会阴侧切，这样虽避免了产妇分娩时会阴大面积撕裂，但产妇在分娩中容易产生焦虑、担忧、恐惧等不良心理情绪，进而影响分娩的顺利进行，产妇会留下病理性切口，增加了切口感染、裂开、愈合不良及产后尿潴留的风险，不利于产后恢复。同时长时间保护会阴使会阴不能充分扩张，造成组织缺血和红肿，增加产妇痛苦[2-3]。大量的研究已证实会阴保护可能造成母婴近期和远期的不良后果[4-5]，有研究认为采取会阴适度保护接生法阴道分娩较无保护会阴可减少会阴裂伤及对母婴损害[6]，其较传统的接生法可减轻产妇疼痛程度，增加产妇舒适度，降低会阴侧切率及会阴裂伤、缩短第二产程、有效防止产后出血和新生儿窒息，减少术后盆底功能障碍发生风险，有效促进自然分娩，提高患者的满意度，加快产妇恢复，已被逐渐应用于临床。本研究探讨其在预防会阴裂伤、新生儿不良结局的效果，将其应用于自然分娩。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年7月于九江学院附属医院自然分娩的160 例产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各80 例。观察组中，年龄24～33 岁，平均（28.46±3.24）岁；孕龄37～41 周，平均（39.15±1.23）周。对照组中，年龄24～33岁，平均（25.46±3.23）岁；孕龄36～41 周，平均（37.53±0.89）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，研究参与者均签署知情同意书。纳入标准[7]：①均为单胎妊娠，胎儿体位为头位；②产妇年龄22～35 岁；③孕龄37～42 周。排除标准：①胎儿体型巨大或存在宫内窘迫；②合并妊娠期糖尿病、高血压者；③存在前置胎盘者。

1.2 方法

对照组采用无保护会阴接生法[8]，分娩前由助产护士与产妇进行有效沟通，提前指定需配合项目。分娩中，依据产妇实际分娩的状况，引导其在宫缩增强时持续缓慢用力，并间断进行哈气放松，保证单次宫缩中胎儿头部娩出距离不超过1 cm，该过程对产妇会阴不予以托扶，亦不予以扩展，使胎头经自然娩出、复位，随后对胎儿口鼻部位羊水予以轻缓挤压，待随后宫缩来临轻按胎儿颈部，，引导胎儿胎肩娩出，随后将其头颈部抬起，以左手对其体部进行托举，协助进行胎儿后肩、身体娩出。观察组采用适度会阴保护接生法，具体步骤如下。待胎头拨露面积到达2 cm×3 cm阶段作接生准备，至产妇会阴后联合部位出现紧张后以左手对抬头进行轻微扶托，使其娩出速度得到轻微控制，将娩出速度控制在单次宫缩娩出距离在0.8 cm以下，待胎头着冠、产妇宫缩时指引其进行哈气放松，随后引导产妇于宫缩间隙期屏气，随后以左手对胎头娩出速度予以持续控制，待产妇会阴体出现充分扩张、表皮泛白等表现时，以护理人员右手大鱼际短时间于会阴体最薄处对其进行保护，于双顶径娩出时，对胎头仰伸不予以专门协助，引导产妇将自身臀部翘起，向上乏力，防止前庭、小阴唇内侧裂伤，待双顶径彻底娩出后，适当加快额、鼻、口、颏的娩出速度，头娩结束后续将胎儿口鼻处羊水挤净，等待下一次宫缩实施肩娩，将胎头以双手托住，引导产妇均匀发力，前肩后娩出后再进行后肩娩出，此时亦需注意尿道口、会阴体受压情况。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的会阴裂伤程度、 产后24 h 疼痛情况[视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分]、会阴侧切发生情况、产后出血情况、新生儿状态（窒息率、体重、Apgar 评分）。会阴裂伤程度[8]：Ⅰ度表现为产妇会阴部皮肤黏膜、阴道入口撕裂，出现明显的皮下淤血；Ⅱ度表现为产妇阴道后壁黏膜、会阴体筋膜、肌层均出现撕裂，难以辨识解剖结构，出血情况一般；Ⅲ度表现为会阴深部、 肛门外括约肌均出现裂伤蔓延，直肠黏膜尚保存完整； Ⅳ度表现为产妇肛门、直肠、阴道出现贯通裂伤，直肠肠腔外露。产后出血：分娩后24 h 内产妇阴道出血≥500 ml。疼痛评估：VAS总分0～10 分[9]，分数越高表示疼痛程度越高。新生儿状态评估：新生儿Apgar 评分总分0～10 分[10]，分值高表示其状态良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组会阴裂伤程度的比较

观察组的会阴裂伤率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组会阴裂伤程度的比较[n（%）]

2.2 两组产后24 h VAS 评分、会阴侧切发生率、产后出血发生率的比较

观察组的产后24 h VAS 评分、会阴侧切率、产后出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组产后24 hVAS 评分、会阴侧切发生率、产后出血率的比较[n（%）]

2.3 两组新生儿状态的比较

两组的新生儿窒息率、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的新生儿Apgar 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组新生儿状态的比较

3 讨论

大部分产妇因自然分娩存在的宫缩可引发剧烈疼痛而心存畏惧，同时自然分娩产程较漫长，均使产妇恐惧、焦虑情绪难以遏制[11]，除可引起此类负面情绪外，剧烈分娩疼痛亦可引发母婴不良结局，增加分娩困难，故实施适当、安全的舒适接生方案尤为重要[12]。

相关研究显示，产妇分娩疼痛可造成其机体的交感神经兴奋，致使儿茶酚胺水平上升趋势[13]，从而引发宫缩抑制、产程延长等问题，亦可引起酸碱紊乱、子宫血流量不足等问题，增加胎儿窘迫风险，对部分初产妇可引起剧烈的身心应激反应。随着分娩接生手段的持续发展与完善，临床自然分娩对产妇及胎儿情况予以有效评估，付秋鹏等[14]研究表明，采用个体化处理方案，适度保护产妇会阴部位，提高其舒适度，减少分娩疼痛对分娩结局的影响。本研究结果显示，观察组的会阴裂伤率、产后24 h VAS 评分、会阴侧切率、产后出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示适度会阴保护接生法在自然分娩中可有效减少产妇会阴裂伤、会阴侧切、产后出血的发生，降低其产后疼痛，分析其原因在于适度保护会阴接生法实施中护理人员于产妇预先充分交流，在分娩中一方面可引导产妇合理用力，减少会阴部损伤，另一方面通过对胎头娩出速度控制使产妇会阴扩张充分但不过度，有效预防会阴裂伤情况发生，减少产后会阴不适及出血现象。且于胎儿大小适宜情况下，由助产士全程指导，并在双方配合情况下，改变呼吸技巧，均匀用力，在控制胎头娩出速度同时，缓慢娩出胎儿，有效减少会阴侧切率，减少了会阴撕裂和产后会阴疼痛，最大限度的减少产妇分娩中的疼痛。此外，该分娩技术有利于产妇控制自身体重，减少脂肪沉积，锻炼盆骨肌肉韧带及身体的柔韧性，在分娩中可以拉伸骨盆肌肉韧带及避免产道的撕裂。

陈世荣等[15]研究表明，产妇在自然分娩中面临剧烈的宫缩疼痛，若其用力不当或胎头娩出过快均可造成会阴裂伤，而严重的裂伤引发的疼痛应激反应亦不利于母婴结局，使相关不良结局发生率明显上升，即使胎儿顺利降生，新生儿状态亦表现较差。近年来，临床对接生方法予以多次改进，其中为常见的两类接生方法为无保护会阴接生法、 适度会阴保护接生法，其对新生儿状态的影响尚无统一定论。本研究结果显示，两组的新生儿窒息率、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组新生儿的Apgar 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示适度会阴保护接生法在自然分娩中可有效改善新生儿状态，分析其原因在于该接生法在娩出中有效控制胎头娩出速度，降低产妇会阴部位裂伤、出血情况，有助于减轻产妇身心应激反应，而减少来自母体对胎儿的刺激，同时对宫缩节奏的把控，可使胎儿娩出过程更佳平滑，有利于改善新生儿状态。在应用这一方式进行助产时，无需医护人员长时间保持身体前屈的固定姿势，双手也无需在固定位置用力，有助于更好的处理分娩中的突发情况，在一定程度上也提高医护人员工作效率，除此之外，该分娩技术有利于产妇控制自身的体重，减少脂肪沉积，锻炼盆骨肌肉韧带及身体柔韧性，在分娩中可以拉伸骨盆肌肉韧带及避免产道的撕裂，同时对新生儿结局并不造成不良影响。

综上所述，在自然分娩应用适度会阴保护接生法可取得显著效果，有利于降低产妇会阴损伤，预防产后出血、疼痛等情况，亦可有效改善新生儿生理状态。