两种术前定位方式行胸腔镜孤立性肺结节切除的疗效对比分析

伍勇勇 何忠良 叶中瑞 何雪明 陈国兴 刘志军 辛顺心 杨光钊 胡叶明

随着胸部CT作为常规体检项目的不断普及，越来越多难以定性的孤立性肺小结节（solitary pulmonary nodules,SPN）被检出，由于无创诊断方法难以定性，因此目前对于可疑恶性的SPN，主张早期通过胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）切除病灶、明确病理诊断[1-2]。VATS手术具有安全、准确及微创等优点，是目前诊断和治疗肺内小结节最有效的手段[3]。但是对于病灶小、距离脏层胸膜远、以磨玻璃成分为主的SPN而言，VATS术中难以直接看到及用手触及，对其直接定位困难，增加了手术难度。为了做到对SPN精确定位、提高切除效率，往往需要术前对其进行定位。分析国内外文献，目前运用最多的方法为Hook-wire和医用胶定位[4-5]，但对这两种方法优劣对比分析的研究甚少，因此本研究比较术前CT下行Hook-wire和医用胶定位行VATS切除SPN的临床疗效，以期选择最优的定位方法，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3月至2019年9月在浙江省立同德医院心胸外科同一医疗组行VATS手术的70例SPN患者的临床资料。患者术前均在CT下行Hook-wire或医用胶定位，行VATS切除SPN，再根据术中冷冻切片病理检查结果决定下一步手术方案。纳入标准：术前胸部CT检查诊断为肺部SPN，结节直径＜3 cm，至胸膜距离≤3 cm，未见胸膜牵拉、纵隔淋巴结肿大、肺不张、胸膜增厚粘连，无手术禁忌证。排除标准：需要同时定位多枚结节的患者。其中行Hookwire定位者42例，医用胶定位者28例。两组患者性别、年龄、结节直径、结节至胸膜距离、结节位置等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 定位技术 Hook-wire组：根据患者影像资料结合VATS手术方案，取合适的扫描体位，计划最优进针路线后，体表标记进针点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，在CT引导下，采用Hook-wire（美国 Cook Medical公司，标准编号：YZB/USA1974-2014，规格：21 G/15 cm）作经皮、经肺穿刺，根据已确定的角度和深度，将套管针穿刺入目标病灶，若套管针成功穿刺到病灶，固定金属钩并退出套管针；重复CT扫描（层厚 3 mm）显示针尖在病灶内或周边肺实质5～10 mm范围内（图1），将残留在皮肤外的钢丝用无菌剪刀紧贴胸壁剪断，敷贴覆盖穿刺点。医用胶组：操作准备工作基本同前，定位试剂为快速医用胶（北京康派特医疗器械有限公司，京食药监械生产许可证：2015-0002号），定位时将穿刺针头到达病灶周围5～10 mm范围内，深达肺内10～25 mm后，嘱患者屏气，拔除针芯，回抽无明显回血后，将已抽取的0.2～0.3 ml医用胶通过套管针注入肺内，再抽取0.1 ml空气通过套管针推入，使胶水完全进入肺组织并迅速凝固形成硬结（图2），拔除套针完成定位，敷贴覆盖穿刺点。

图1 CT下右下肺结节Hook-wire定位[a：结节位于右下肺，直径约8 mm（箭头所示）；b：Hook-wire定位针位于结节内伴周边微量气胸（箭头所示）]

图2 CT下右下肺结节医用胶定位[a：结节位于右下肺，直径约9 mm（箭头所示）；b：医用胶定位产生的胶水硬结伴周边微量气胸（箭头所示）]

两组患者定位完成后均再次行CT扫描，观察确认Hook-wire或医用胶水硬结与肺部病灶的关系及有无血气胸等其他相关并发症，并予以记录，最后由专门陪护人员在30 min内将患者送至手术室准备行VATS。

1.2.2 手术方法 在全麻双腔气管插管下，取患者侧卧位，患侧朝上。常规消毒铺巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋间腋中线作1.0 cm切口，置入胸腔镜；于腋前线第4或5肋间作2～3 cm操作孔，确定钢丝、定位胶深度及病灶部位。根据定位，用无齿卵圆钳夹持需切除的局部肺组织并用切割缝合器楔形切除病变，立即送术中冷冻切片病理检查。根据病理结果决定下一步手术方案：若为浸润性肺癌，继续行VATS或开放下肺叶或肺段切除术+系统淋巴结清扫术；若为良性结节或转移瘤、非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌，在保证切缘与结节距离的前提下，楔形切除病灶后结束手术。

1.2.3 观察指标 观察和比较两组患者定位时间、定位成功率及气胸、出血、刺激性咳嗽等定位相关并发症发生率，同时记录比较两组患者VATS时间，统计两组术中冷冻切片病理检查结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者定位时间、定位成功率比较 两组患者定位时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Hookwire组定位成功率明显低于医用胶组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者定位时间、定位成功率比较

2.2 两组患者定位相关并发症发生率比较 Hookwire组气胸和渗血的发生率均明显高于医用胶组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；医用胶定位组咳嗽的发生率明显高于Hook-wire组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者定位相关并发症比较[例（%）]

2.3 两组患者VATS时间、术中冷冻切片病理检查结果 所有患者均顺利完成VATS，Hook-wire组VATS时间明显长于医用胶组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者术中冷冻切片病理检查结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者VATS时间、术中冷冻切片病理检查结果比较

3 讨论

VATS手术的快速发展为SPN的诊断及治疗提供了一个微创、安全、有效的方法，然而，此项技术也存在一定的局限性，重要因素之一是能否快速、准确地找到病灶[6]。对于微小结节特别是磨玻璃结节，术中病灶定位是VATS手术操作的难点。目前，国内外文献报道的定位方法有手指探查定位、CT下行Hook-wire定位针或医用胶、弹簧圈、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位、术中胸内B超定位等[7-9]。各种定位方法各有优缺点，各家单位根据具体的技术条件、临床医生的经验以及患者的实际情况选择的定位方法不尽相同。

笔者通过查找国内外相关文献，总结几种常用定位技术并结合本院具体情况，最后选择并顺利开展了CT下行Hook-wire和注射医用胶这两种定位技术。本研究纳入的70例患者均能根据定位钢丝、胶水硬结很快地辨别病灶位置，VATS时间短，同时根据定位工具的导引，也方便楔形术后作肺组织切开寻找病灶。但也存在着一定的失败概率，Hook-wire组存在4例脱钩病例，这可能是由于结节过于靠近胸膜，定位相对表浅或者是由于放射科医生在穿刺过程中反复调整针的深度，致使针道周围肺组织受损，术中轻微牵拉则穿刺针脱出，其中1例定位针脱出刺入胸膜后至胸壁肌肉组织内，不得已扩大皮肤切口在C型臂X线机透视下找到。定位针脱出的4例患者虽然最终通过肺表面小血肿找到了结节，但值得注意的是，老年、长期抽烟的患者肺表面一般会呈现多发黑褐色斑片，再加上肺萎陷皱缩的影响，有时观察肺表面的血肿并非特别容易，从一定程度上也增加了手术时间，而医用胶定位一般会在肺深部形成硬结，用卵圆钳滑动触摸或提捏可以轻易找到硬结，因此在定位成功率上医用胶要高于Hook-wire定位。

既往研究表明定位相关并发症主要有气胸、出血等[10]，本研究中两组患者均出现气胸、出血，但一般气胸压缩均面积＜20%，出血为少量渗血，症状轻微，均无需行胸腔穿刺排气、抽液，不影响手术进程。医用胶组发生气胸、出血的概率相对较低，可能与医用胶的固化过程本身就可封闭胸膜或血管的破口有关。另外，医用胶组有4例患者出现刺激性咳嗽，其中1例出现少量咯血，这便是医用胶定位的缺陷，医用胶属于化学物质，有刺激性味道，如果定位超过一定深度，会导致患者出现刺激性咳嗽；对于部分肿块位置较深（距胸膜＞15 mm）的患者在定位后等待手术期间刺激性干咳的发生率明显增多，这可能与早期放射科医生定位经验不足、定位胶注射量过多或速度过快有直接关系，但均没有造成严重后果，这种术后刺激性干咳症状一般在2～3 d内可自行消失，无需特殊处理。需要特别强调的是，在注入医用胶的过程中，应控制好注射速度和量（不超过2 ml），如果方法得当，既能形成适宜体积的颗粒保持注射器通畅，同时也能够最大程度预防过快注射所致的刺激性咳嗽[11]。另外，采用医用胶定位需保证在肺结节周围5～10 mm范围内，绝对不能穿过结节，否则胶水可能污染病灶而干扰术中冷冻切片病理诊断，对结节性质的读判造成一定的影响，本组所有患者术中冷冻及术后病理均明确诊断，没有发生医用胶影响病理诊断的情况。

本研究结果提示，医用胶定位相比Hook-wire定位存在一定优势：（1）Hook-wire定位针只有在垂直肺表面进针时对术中肺结节指向性意义较大，故存在肩胛骨区、胸骨及肋骨等骨性结构“盲区”[12]，而医用胶操作仅仅需要穿刺+注射的过程，不需要在胸壁、胸膜腔留置定位针，没有针道的垂直要求，理论上相较Hookwire定位来说，“盲区”明显减少；（2）对于深度＞2 cm的结节，如果定位针插入过深，VATS中行楔形切除时，有因切断钢丝而引起异物残留的风险[13]，故对于位置较深的结节手术切除要慎重，需加强和放射科定位医生之间的沟通，避免不必要的医疗纠纷；（3）从定位结束到麻醉手术这段时间被称为“衔接期”，由于Hook-wire定位针的留置，不恰当的活动可能引起脱钩、疼痛等问题，所以要求在1～2 h内及时进行手术，同时需要协调放射科、手术室等多个部门，一定程度上影响临床工作的开展，而医用胶通常定位后48 h内进行手术都被认为是安全的，具体实施起来相对简单[14]；（4）对于多发结节的定位，多根金属穿刺针停留在肺组织中会使气胸、出血等风险明显增加，同时患者的疼痛不适感也会显著增加[15]，因此医用胶在多发结节定位中相较Hook-wire存在优势。

综上所述，本研究团队认为，两种定位技术均可以低成本、高效率的进行术前肺小结节的精准定位，减少手术中寻找结节的时间，提高SPN切除的准确性。而从本次对比研究上来看，医用胶相比Hook-wire定位成功率高、手术用时更短，相关并发症发生率更低，予以优先推荐。但因本研究病例数偏少，且属于回顾性分析，且本院Hook-wire定位技术在医用胶之前开展，放射科医生的经验和操作方法都可能会对实验结果产生一定影响，有待在今后的研究中进一步扩大样本量以期提高可信度。