从通补兼施论治冠心病

杨 文 眭湘宜

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄，导致心肌缺血缺氧，从而出现胸闷、胸痛的临床综合征。中国心血管病研究报告指出，目前冠心病患病人数约1100万。随着老年化和城市化进程的加快，发病人数呈持续增加[1]。中医典籍中无“冠心病”的确切病名记载，但相关临床症状的阐发仍有迹可寻。《备急千金要方·胸痹》论曰：“胸痹之病，令人心中坚满，痞急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻痛引背，不治之，数日杀人”。结合相关临床症状，冠心病可与中医学“胸痹、心痛、心悸、水肿”等疾病互参。常规西医治疗包括扩张冠脉、抗血小板聚集、调脂、介入手术、冠脉搭桥等治疗，但上述方案存在心血管风险、抗血小板药物抵抗、PCI治疗后无复流，PCI不能改善稳定性心绞痛的长期预后等问题[2,3]。中医从整体调治，治疗冠心病具有一定的优势。冠心病其病机多为虚实夹杂，需权衡标本虚实缓急而扶正驱邪。临床中运用“通补兼施”治疗冠心病效验颇佳，现略述如下。

1 冠心病通补兼施机制

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。张仲景以脉释机，提出冠心病的病机是胸中阳气衰微，阴邪乘袭，痹阻心脉。而胸痹心痛常责之于2个方面原因，一为虚一为不通。正如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。即后世所谓不荣则痛，不通则痛。临床上常见冠心病虚与不通相兼为患，故在治疗冠心病时常补益与通调兼施。

1.1 虚证之释义冠心病虚证常见阴阳气血亏虚。其中，阳虚、气虚者多见，阴虚者次之，血虚者少见。高龄、久劳、抑郁、贪凉饮冷等可引起气血阴阳虚衰，心失濡养发为胸闷胸痛。虚证之间不是相互孤立的，往往随病情变化而两三证同时兼见。阴精与阳气可相互转化，气虚严重时，营阴化生不足，气阴两虚而见心悸怔忡(心律失常)。气虚转重时，可出现阳虚证，气阳两虚，三焦水泛可致水肿关格(心力衰竭)。心阳虚损较重，阳损及阴，阴阳亏虚，心阳外越发为厥脱(心源性休克)。究其脏腑，实为心肺脾肾的亏虚。本病多见于中老年，此时患者年过半百，处在人体肾气渐虚之时。而肾为水火之脏，元阳之所系，真阴之所藏。五脏之阳，非此不能发。五脏之阴，非此不能滋。肾阴阳亏虚必会损及心阴心阳，故可见胸闷心痛、腰膝酸软、畏寒肢冷、脉沉迟或细弱。脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，主运化、升清和统血。若脾阳不足，则气血生化乏源，心血失充，心脉挛急发为胸痹心痛。临床可见心前区憋闷疼痛、脘腹胀满、呕恶纳呆、齿痕舌、脉细濡。目前认为脾胃功能失调与饮食不节有关，而心脾互为母子关系，二者常相互影响。肺主气，心主血，血液的运行有赖于肺气的宣发布散。若肺气虚弱，无力贯心而朝会百脉，则见胸闷胸痛、咳嗽咳痰、气短乏力、自汗出。

1.2 实证之释义朱丹溪提出人身诸病多生于郁，并详细阐明了气郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁、热郁的特点。近代学者赵含森提出冠心病实证与六郁相关[4]。而目前多数学者发现胸痹心痛与寒凝、气滞、血瘀、痰阻有关。因冠心病心绞痛呈阵发性，休作有时，符合风邪“善行而数变的特点”，正如《诸病源候论》云：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气交结而痛也。若伤心之支别络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”[5,6]。结合上述观点和临床实践，笔者认为冠心病实证可概括为八郁，分别为寒、热、气、血、湿、痰、食、风。实证之间也可相互转化。例如气滞不畅，则血液、津液运行障碍，可出现气滞血瘀、痰瘀互结。而痰浊、瘀血郁久可化热，出现三证兼见。它多见于肝脾功能失调。肝主疏泄，可调畅全身气机、推动血和津液的运行，促进脾胃的运化功能。若肝受抑郁，而致气滞血瘀，或痰瘀交阻。肝郁日久又可化火化风。若肝郁乘脾，或脾阳素虚，不能运化水谷精微，则聚而成痰湿、宿食。

2 冠心病“通补兼施”之应用

2.1 辨证通补施治冠心病可因虚致实，或因实致虚，治疗上常根据虚实之间的关系辨证选药。虚证多选用甘温之品，具有补气温阳的作用。实证多采用苦辛之属，因苦能泄能燥，辛能疏气和血。

2.1.1 辨证补益阳虚者常取附片、细辛、肉桂、淫羊藿、鹿角片、沙参。阴虚证可使用熟地黄、何首乌、黄精、麦冬、五味子、干姜。气虚证常予以党参、黄芪、白术、山药、茯苓、砂仁。血虚者取阿胶、当归、川芎、枸杞子之品。要注意兼顾阴阳，需知孤阴不生，独阳不长，在补阳的同时可反佐阴柔之品，补阴时可少加温热之药。补气时可稍佐行气之药，以防补气药的壅塞。

2.1.2 辨证通调血郁证给予丹参、三七、鸡血藤、红花、香附。气郁证采用川楝子、延胡索、枳壳、柴胡、郁金。痰郁证使用苍术、贝母、瓜蒌、法半夏。食郁证给予焦山楂、焦麦芽、炒莱菔子、木香。湿郁证予以猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁。热郁证使用黄连、连翘、栀子、薄荷。寒郁证采用桂枝、薤白、吴茱萸、川椒、荜茇。风郁证常取葛根、羌活、威灵仙、全蝎。气为血帅，血为气母，两者关系密切。故理气时应稍加活血，化瘀时应少许调气。需注意用药剂量，不可攻伐太过，破血伤阴。

2.2 分期通补施治冠心病的发生发展是一个动态演变的过程，不同的发展阶段，其本虚标实的轻重缓急程度不一。一般按病程长短将其分为早、中、晚期，或按病情缓急分为发作期和缓解期。早期以标实为主，病理因素为气、血、痰，病位在肝脾。随着社会生活对人心身应激的加大，人与社会环境的不协调而出现多种循环系统心身疾病。目前认为，众多心理状态如焦虑、愤怒、A型行为及睡眠障碍，均能加速心脏疾病的发生发展[7]。中医认为，胸痹心痛与情志因素密切相关。长期情志失调，肝失疏泄，则气血运行障碍，痹阻心脉发为心痛。不良的饮食习惯，如过食生冷肥甘、嗜酒等，可损伤脾胃功能。脾胃失健，痰阻脉络，胸阳失展，发为胸痹。研究认为，动脉粥样硬化与高脂血症、肥胖密切相关，而痰浊与总胆固醇、BMI呈正相关[8]。随着病情的进展，患者渐由肝脾不调转化为心脾气虚证。故早期应以疏肝健脾为主。中期虚实夹杂，虚为气虚、阴虚，实为气血痰食热。病位在肺脾肝肾。久病易耗伤正气，加之思虑过极，长期熬夜，烟酒毒害，阴精暗耗，日久成气阴两虚之证。气虚运化无力，可见气血痰食瘀滞，而阴伤易化燥化热。故中期应以益气滋阴为主。晚期以正虚为主，虚为气虚、阳虚，实为气血湿寒。病位在肺肾。冠心病晚期常发展为心力衰竭，表现为气促、乏力、水肿。而肾主水，水液的输布有赖于肾阳的蒸腾和开阖。若肾阳不足，气化不利，湿邪上凌心肺，肺失宣降，则致瘀血内结。故晚期应以温肾益气，宣肺化湿为要。至于心绞痛发作期，多以治标为主。如诉胸闷不适，则选取通阳、理气之品。如以胸痛为主，则多以活血化瘀为主，借鉴李介鸣先生之经验，选用蒲黄合五灵脂，乳香合没药，降香合丹参，人参合三七，止痛效果较好。若为难治性心绞痛，可研服蜈蚣合全蝎[9]。

3 典型医案

案1刘某，男，66岁，工人，2020年11月8日首诊。患者近2年来间断出现劳累后胸痛，1个月前因胸痛突发加重在外院行冠脉造影示：前降支开口至近段狭窄50%～75%，中段狭窄75%～97%；在前降支中段病变植入支架一枚，出院后规律服药。1 d前无明显诱因出现胸部隐痛，疼痛约持续1 h，含服硝酸甘油症状缓解不明显。刻诊：胸闷，胸部隐痛，时作时休，活动后感气短乏力，偶咳嗽，咳吐白黏痰，时感头晕，形体肥胖，舌黯红、苔白腻、脉细涩。中医诊断：胸痹。中医证候：气虚痰瘀互结。治以益气通脉，活血豁痰，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，当归10 g，五灵脂9 g，生蒲黄9 g，瓜蒌12 g，法半夏9 g，柴胡10 g，甘草8 g。7剂，每日1剂，分2次温服。药后症状缓解，原方续服，随访1个月余病情可。

按：患者中老年男性，PCI术后复发心绞痛。病久耗伤正气，加之心肌梗死、PCI术后血脉受损，正气愈加亏虚，则痰浊、瘀血内生。故表现为气短乏力、胸闷胸痛、头晕不适。取补中益气汤甘温益气之旨，酌加化痰祛瘀之品。因患者诉胸部疼痛，取失笑散活血止痛。

案2彭某，女，48岁，销售，2020年11月13日首诊。间发胸闷气短1个月余，近1周来因情志变化觉症状加重。刻诊：阵发性胸骨中下段刺痛，多在疲劳或夜间出现，胸闷气短，心悸心烦，夜寐欠安，舌尖微红，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉细数。中医诊断：胸痹。中医证候：气阴两虚，气血瘀滞。治以养阴柔肝，疏气和血。处方：太子参15 g，山药12 g，石斛10 g，沙参9 g，生地黄15 g，白芍10 g，鸡血藤9 g，丹参10 g，远志12 g，香附12 g，薄荷9 g。7剂，每日1剂，分2次温服。守方继服，症状较前明显减轻。

按：患者处于女性围绝经期，由于内分泌激素的变化，表现为自主神经功能失调和精神神经症状。《黄帝内经》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。根据其特有的生理周期变化，治疗时应顾护阴血。长期忧思抑郁，久则气滞血瘀，郁久化热，内扰心神。故补气阴的同时酌加养心安神之品。

4 结语

冠心病病程长，病情复杂，药物治疗存在耐药性、不良反应等，且治疗难以从根本上改善患者症状，病情容易反复发作。中医通过分虚实、分阶段论治冠心病，整体和辨证论治结合，立法简明，疗效显著。近人治疗冠心病或强调温阳、或益气、或活血、或化痰，均有失偏颇。需知冠心病为本虚标实，过事攻下或温补，容易犯虚虚实实之戒。补不足，损有余是对冠心病治疗方法的高度概括，临床万不可执一方一法以御之。