董湘玉教授治疗功能性消化不良经验

赵琦 董湘玉

(1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003;2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550003)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是临床常见病和多发病，是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项的症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]。其发病率较高，FD全球患病率为10%～30%[2]，并严重影响了我国人民的身体健康和生活质量。中医方面由于临床症状各异，可见于“呕吐”、“嗳气”、“纳呆”，及“反胃”、“吞酸”、“嘈杂”、“腹胀”、“胃痞”、“胃脘痛”等病证范围，且患者常伴有情绪问题，故本病也见常于中医“郁证”、“脏躁”、“百合病”范畴。目前对该病的病因病机尚无统一认识，治疗上缺乏特效药物，复发率高。董湘玉教授是贵州省名中医，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医消化及心理学临床和教学工作近40余年，擅长辨证治疗消化及心身疾病,笔者有幸师承导师学习，受益良多，现将导师临证经验。报告如下。

1 病因病机

功能性胃肠病罗马系列标准的推出，促进了FD的基础及临床研究; 逐渐明确了FD 的发生与胃肠道动力异常、内脏高敏感性有关[3]，与胃肠黏膜炎症、局部免疫功能异常及肠道菌群改变等可能有关。中医对FD病因病机认识：认为本病初起以寒凝、食积、气滞、痰湿等为主，尚属实证；邪气久羁，耗伤正气，则由实转虚，或虚实并见。病情日久郁而化热，亦可表现为寒热互见。久病入络则变生瘀阻。总之，脾虚气滞，胃失和降为FD基本病机，贯穿于疾病的始。病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标[4]。

董老师认为,功能性胃肠病的发病与情志最为密切，而情志相关疾病核心是“气机”，气机运动正常，人体生理活动才能正常进行,气的升降出入通畅，则人的情志活动正常;反之，若脏腑功能失调，气机不畅，清气不升，浊气不降，该出而不出，该入而不入，则情志活动出现异常，出现思虑不解、悲伤哭泣、恐惧不安等。情志异常刺激可以扰乱相关脏腑正常的气机运动出现脏腑功能失调,如气喘、泄泻、郁闷、反酸、胃痛、腹胀等。情志异常通过对气机的影响进而影响血的运行，故气行则血行,气滞则血瘀;气虚则血虚、气逆则血逆，可以出现各种气血逆乱的情况[5]。董老师经过多年临床总结，认为本病的发生以气机升降失常为主，肝气郁结、胃失和降、痰阻气逆，气郁与痰瘀为主要病理因素。

2 治疗特色

在FD治疗过程中，重视情志在该病发生发展过程中的作用，常常加用疏肝理气安神之品，达到“心身同治”的目的，取得较好疗效。

2.1重视情志、调畅气机 中医认为心身疾病的产生，情志所伤是主要原因。若是七情太过或不及都会伤及相应脏腑而出现躯体的疾病，或是其他原因导致脏腑病变也会出现相应的情志异常。情志活动的异常可使机体气机发生紊乱：“喜则气缓”、“怒则气上”、“悲则气消”、“思则气结”、“恐则气下”、“惊则气乱”[6]。《素问·六元正纪大论》谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上肢两胁、膈咽不通，饮食不下。”而众多因素中，人的情志活动与肝主疏泄密切相关。所谓情志致病，伤及五脏，首犯其肝。故治疗上以疏肝理气，调畅气机为法，使肝气调达，脾胃升降之气自然恢复正常，诸症自解。常用柴胡疏肝散、小柴胡汤、逍遥散、四逆散等。

2.2健脾养心、心胃同治 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”，《素问·玉机真脏论》所言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”，脾胃为后天之本， 气血生化之源。脾胃所化生的水谷精微是化生血液、濡养心脉、心神的基本物质。“胃络通心”，足阳明胃经通过足太阴脾经而交接于心，又有足阳明经别属胃，散于脾，上通于心。《黄帝内经》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。 主明则下安，主不明则十二官危”，心神受损会影响脏腑功能，影响脾主运化，胃主受纳腐熟的功能；出现纳呆、脘 胀、呃逆、便溏、腹痛等症状；由此可见，心与脾胃相互资生、相辅相成，董老师特别重视心主神志对脾胃的影响，提出“健脾养心、心胃同治”，常用四逆散、小柴胡汤、与理中汤、当归芍药散等加减进行治疗。

2.3攻补兼施、化痰祛瘀 在《素问.举痛论》云：＂百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。＂也就是说情志的失调，能够让人体内气机出现紊乱，气机的正常升降出入规律被打乱，气滞而引起血瘀，气机郁滞而化为火，气聚不散则容易生痰湿，气弱则血虚。故临床常见呃逆、腹胀、腹痛等痰瘀互结之症。董老师常用自创之柴夏芩姜汤、大柴胡汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤、旋复代赭石汤等治疗。

3 病案举例

病例1 梁某，女，76岁，2018年10月22日就诊于贵州中医药大学第二附属医院门诊首诊，症状：反复呃逆、口干、口苦、烧心反酸1+年，目前胃脘部中脘胀痛不适，饭后及情绪不畅后腹胀甚，嗳气、反酸不适，头晕眠差，不易入睡，梦多，大便难，舌有瘀斑，裂纹，苔白薄腻，脉沉细滑。近期胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。西医院口服泮托拉唑钠肠溶胶囊；复方阿嗪米特肠溶片。经过2周口服，上症未见缓解。中医辩证为胃脘痛.肝胃不和型，治宜疏肝理气和胃止痛，方用四逆散、半夏厚朴汤合金铃子散加减，处方：柴胡10 g、白芍15 g、枳壳10 g、甘草6 g、法半夏10 g、厚朴10 g、北沙参12 g、麦冬15 g、陈皮10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、黄芩10 g 7剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。2018年10月29日复诊，呃逆、反酸、烧心已减轻，疼痛缓解，仍感大便难解，入睡难，上方去川楝子、延胡索，加百合20 g、火麻仁15 g、夜交藤15 g ，服法同前。2018年11月5日复诊，诸症均减，睡眠较前明显改善，大便质软成形，上方去半夏、北沙参，加当归10 g、太子参15 g， 服法同前。后痊愈。

病例2 潘某某，男，56岁2018年06月20日就诊于贵州中医药大学第二附属医院门诊首诊，症状：胃脘胀满不适，牵扯后背，时冒酸，烧心，打嗝，无痛，大便可，齿痕舌苔薄黄少津，脉细弦。辅助检查：胃镜示(2016.10.17贵州省中医院)：慢性浅表性胃炎；十二指肠球炎。经西医治疗症状反复。中医辨证为胃痞满.肝胃不和，治宜疏肝理气和胃止痛，方用香苏散、半夏厚朴汤合加减复脉加减，处方：香附10 g、苏叶10 g、甘草6 g、半夏10 g、厚朴10 g、白芍15 g、石斛12 g、北沙参15 g、黄芩10 g、佛手15 g、元胡12 g、公英20 g，7剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。2018年06月2日复诊，胃脘胀减轻，牵扯后背瘥，无烧心、打嗝等症，口干，大便可，齿痕舌苔薄黄少津，脉细弦。上方加木香10 g、百合20 g，服法同前。2018年07月11日复诊，胃脘胀减轻，右胁疼痛，打嗝，口干，大便先干后稀，舌红前苔少后薄黄，脉沉弦。上方去掉苏叶 公英 北沙参 香附 佛手，加柴胡10 g、枳壳11 g、苏梗10 g，服法同前。后痊愈。

按语：患者多因饮食及情绪致病，经查未见明显器质性疾病，故功能性消化不良诊断明确。综合患者症状、舌苔、脉象，可归于中医痞满病范畴，证属肝郁脾虚气滞证，第一步给予疏肝理气、行气止痛为法，先条畅气机；第二部疏肝理气养阴安神；第三部疏肝健脾、养阴安神。整个治疗充分体现了董老师“心身同治”“心胃同治”治疗思想。