全髋关节置换患者延迟出院预防措施的研究进展

刘思源，刘玲，黎平，唐晓宁

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是缓解终末期髋关节疾病患者疼痛和改善关节功能的常规治疗方法，适应证包括股骨头缺血性坏死、原发性骨关节炎和股骨颈骨折等。全球疾病负担研究报告指出，髋关节疾病已成为全球主要的疾病负担之一，每年每10万人中约106人接受THA[1]。THA患者大多是老年人，器官功能衰退，基础疾病多，术后并发症多，关节功能恢复慢。目前通过采取加速康复外科模式，THA患者术后平均住院时间由4～7 d逐渐缩短到1～3 d[2]。

然而加速康复外科模式下仍有许多患者术后住院时间超过3 d。多项研究指出，疼痛、并发症和关节功能恢复延迟是患者延迟出院的主要原因[3-5]。早期干预相关可控危险因素可缩短住院时间，避免出院延迟，提高患者术后恢复质量和满意度，减少住院费用，节约医疗资源。现就THA患者围手术期疼痛管理、预防并发症及关节功能恢复进行综述，为持续改进围手术期管理策略和预防延迟出院提供依据。

1 疼痛管理

1.1阿片类药物 THA创伤较大，术后疼痛明显，30%的患者术后2周仍感到中重度疼痛。疼痛控制不佳可导致患者失能、衰弱、失眠、抑郁和认知障碍等不良结局，延长住院时间[6]。阿片类药物主要兴奋μ和κ受体产生镇痛作用，广泛用于控制中重度疼痛[7]。常见给药途径包括静脉注射和口服，常用药物包括吗啡、芬太尼类和羟考酮等。患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是THA术后镇痛的经典方法，可满足患者的个体化镇痛需求，满意度较高。一项Meta分析比较PCIA和非PCIA(静脉注射、肌内注射和经皮等)发现，PCIA组术后24 h疼痛评分较低，患者满意度较高，两组恶心呕吐、呼吸抑制和过度镇静的发生率和住院时间比较差异无统计学意义[8]。

目前认为口服羟考酮控释片可以替代PCIA，因为两者用药量及不良反应无差异，而口服用药更方便[2]。羟考酮同时激动μ和κ受体，缓解μ受体介导的躯体痛和κ受体介导的内脏痛，镇痛效果优于单纯μ受体激动剂，如吗啡和芬太尼类等。羟考酮控释片的生物利用度远高于口服吗啡，血药浓度稳定[9]。有研究将THA患者分为吗啡PCIA组(按压量1 mg，无背景量，锁定5 min)和口服羟考酮组(20 mg控释片，每12小时给药1次；补救量10 mg即释片，间隔4 h)，结果显示，两组术后72 h用药量和不良反应发生率比较差异无统计学意义，运动和静息时疼痛评分均低于3分[10]。

阿片类药物会导致恶心呕吐、过度镇静和呼吸抑制等不良反应，呈剂量依赖性，影响术后恢复质量，导致住院时间增加。Memtsoudis等[11]研究发现，多模式镇痛方法联合多种非阿片类镇痛措施可有效减少阿片类药物用量和不良反应，缩短住院时间。阿片类药物介导的痛觉过敏导致疼痛患者对镇痛药物的需求量增加[12]。因此，对于术前长期使用阿片类药物的THA患者，术前减少50%以上阿片类药物用量，可降低术后疼痛评分，减少术后镇痛药物总用量[13-14]。

1.2非甾体抗炎药 非甾体抗炎药通过抑制环加氧酶减少前列腺素和血栓素生成，从而减轻炎症性疼痛，阻断外周和中枢敏化，具有预防性镇痛效果。THA围手术期常用的药物为环加氧酶2抑制剂，如帕瑞昔布和塞来昔布等。在多种非阿片类药物镇痛措施中，非甾体抗炎药减少围手术期阿片类药物用量的作用最突出，是多模式镇痛的基础性用药[2]。

有研究发现，THA和股骨头表面置换患者术前使用40 mg帕瑞昔布可降低术后24 h血清炎症介质指标(白细胞介素-6和S100β)及皮质醇水平，减少术后芬太尼和曲马多用量[15]。研究发现，与安慰剂组(0.9%氯化钠溶液)相比，THA术后3 d内每12小时使用20 mg或40 mg帕瑞昔布可减少术后阿片类药物用量及不良反应，降低术后72 h内疼痛评分，改善疼痛相关功能评分，有利于术后下肢功能恢复[16-17]。

环加氧酶2抑制剂几乎不抑制环加氧酶1，围手术期短期应用对血小板和胃肠道黏膜影响小，安全性高。研究结果显示，与非选择性非甾体抗炎药相比，治疗剂量环加氧酶2抑制剂不降低血清血栓素水平，不影响血小板聚集，未增加出血量和消化道并发症风险[18-19]。

1.3神经阻滞 髋关节囊周围受闭孔神经、股神经、坐骨神经支配；切口皮肤受股神经、股外侧皮神经、坐骨神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经支配。常用的神经阻滞包括腰丛阻滞、髂筋膜阻滞和腰方肌阻滞等[20]。

神经阻滞联合全身麻醉可有效减少全身麻醉药和镇痛药用量，降低对心肺脑功能的干扰，减少术后并发症，缩短住院时间。与插管全身麻醉相比，非插管全身麻醉联合腰丛-坐骨神经阻滞(0.375%罗哌卡因：腰丛25 mL，坐骨神经20 mL)或腰丛-骶丛阻滞(0.5%罗哌卡因：腰丛25 mL，骶丛15 mL)的患者术中循环较稳定，术后疼痛程度较轻、阿片类药物用量及其不良反应减少、心肺并发症减少，住院时间缩短[21-22]。

单次神经阻滞的镇痛持续时间可达24～48 h，为术后早期下床活动提供了有效保障。有研究于切皮前给予单次髂筋膜阻滞(0.5%罗哌卡因40 mL)，与未使用神经阻滞者相比，术后48 h内疼痛视觉模拟评分降低，术后24 h内PCIA的吗啡用量减少，术后恶心呕吐发生率降低[23]。有研究于麻醉前给予腰方肌阻滞(后方穿刺入路，0.33%罗哌卡因30 mL)，与安慰剂组(0.9%氯化钠溶液)相比，阻滞组术后48 h内疼痛视觉模拟评分降低，PCIA吗啡用量及其不良反应减少，术后最大步行速度提高[24]。与单次神经阻滞相比，连续神经阻滞可以提供持久稳定的镇痛效果，进一步提高患者舒适度[25]。

2 预防并发症

2.1静脉血栓栓塞症(vein thromboembolism,VTE) THA患者大多高龄且卧床时间长，存在血液高凝状态和血液瘀滞，是VTE的极高危人群[26]。VTE导致下肢肿胀和疼痛，限制下床活动，血栓脱落还可能造成肺栓塞，危及生命。未采取预防措施的THA患者术后VTE发生率高达42%[27]。VTE的预防措施包括预防性抗凝和机械性预防，常用的抗凝药物包括X因子抑制剂、低分子肝素、肝素和华法林等，机械预防包括弹力袜和间歇充气加压装置等。

利伐沙班是2019年美国血液学会外科患者VTE预防指南推荐的首选THA术后抗凝药，通过口服给药，不需要监测凝血功能，出血风险小，对血栓的预防作用优于低分子肝素[28]。网状Meta分析比较低分子肝素、利伐沙班、华法林和阿司匹林对髋膝关节置换术后VTE的预防作用发现，使用利伐沙班者VTE的发生率和出血风险最低[29]。目前THA术后抗凝疗程较长，一般用药至术后35 d，然而有研究指出缩短抗凝疗程不影响血栓预防效果，还可降低出血风险，减少治疗费用[28]。术后住院时间不超过5 d 的THA患者仅院内药物抗凝，包括使用利伐沙班10 mg/d、依诺肝素 4 000 IU/d、达肝素5 000 IU/d或磺达肝癸钠2.5 mg/d，VTE发生率控制在0.4%，与抗凝至术后35 d者相比VTE发生率比较差异无统计学意义，且出血风险较低[30]。

使用下肢间歇充气加压装置或弹力袜等机械性预防通过外部压力促进下肢静脉血液回流，联合药物抗凝可同时改善血液高凝和血液瘀滞两大VTE发病要素，具有协同作用[26]。研究发现，与单纯使用间歇充气加压装置或肝素类抗凝相比，联合组症状性VTE发生率下降，但出血风险较未抗凝者高[31]。因此，实施VTE预防措施前需要综合评估出血和血栓风险，高出血风险患者单纯使用机械性预防措施。

2.2术后谵妄 THA患者大多是老年人，常合并脆弱脑功能状态，且手术创伤大导致术后中重度疼痛，是术后谵妄的高风险人群，发生率超过20%[32]。术后谵妄表现为急性、波动性的注意力、认知能力和意识状态改变，与下床时间推迟、生活自理能力丧失、术后死亡率增加和延迟出院等不良预后相关[33]。

术后谵妄可能与麻醉过深导致术中脑电抑制有关，Fritz等[34]通过脑电双频指数监测仪采集双通道脑电图发现，术中脑电抑制时间越长，术后谵妄发生率越高。大多数研究认为术中使用基于脑电图的麻醉深度监测可减少脑电抑制时间，预防术后谵妄。一项Meta分析指出，使用基于脑电图的脑电双频指数、Nacrotrend等麻醉深度监测可减少术中脑电抑制时间，使术后谵妄发生率降低38%[35]。全身麻醉下脑电双频指数或Nacrotrend值维持在40～60，而全身麻醉联合椎管内麻醉或神经阻滞时维持更浅的麻醉深度，有利于进一步降低术后谵妄发生率[22]。有研究比较不同麻醉深度对全身麻醉联合椎管内麻醉髋部骨折患者术后谵妄的影响发现，与深麻醉深度组相比(脑电双频指数平均值57)，浅麻醉深度组(脑电双频指数平均值82)术后谵妄发生率较低[36]。

然而也有研究得出不同的结论，发现麻醉深度监测不能预防术后谵妄[37]。Wildes等[38]纳入1 232例全身麻醉老年患者，随机分为脑电双频指数监测组(614例)和非监测组(618例)，结果显示，脑电双频指数组脑电图抑制时间缩短，但两组术后谵妄发生率比较差异无统计学意义。其可能的原因是麻醉深度监测仪仅采集部分脑电图信号进行计算，不能完全反映大脑功能状态的变化。未来研究需要进一步探讨麻醉深度监测与术后谵妄的关系。

2020年美国关节手术术后谵妄预防共识指出，高质量证据显示疼痛是术后谵妄的重要诱发因素，充分的镇痛通过减少不良应激和炎症反应可有效降低术后谵妄发生率，推荐联合帕瑞昔布或神经阻滞的多模式镇痛[39]。研究发现术前使用40 mg帕瑞昔布可减少炎症因子白细胞介素-6和S100β的释放，降低术后认知功能障碍发生率[15]。还有研究指出，髋部骨折患者入院时即行连续髂筋膜阻滞(0.25%罗哌卡因，6 mL/h)不仅可降低术前疼痛评分和芬太尼需求量，还可降低术后2 d谵妄的发生率[25]。

3 关节功能的恢复

3.1早期手术 早期手术可减少髋部骨折患者卧床时间，进而减少VTE、肺部感染和泌尿系统感染等并发症，降低病死率，缩短住院时间。目前建议在入院24 h或48 h内对髋部骨折患者实施手术[40-41]。有回顾性研究以入院48 h作为截断值，发现48 h内手术者呼吸系统、泌尿系统和压疮等并发症减少，且院内死亡率降低[42-43]。Pincus等[44]回顾多中心的42 230例髋部骨折病例，绘制30 d死亡率和手术时机的曲线，发现入院24 h后手术导致术后30 d死亡率明显增加，伴随肺栓塞、深静脉血栓形成、肺部感染和心肌梗死风险增加。Klestil等[45]的Meta分析发现，入院24 h或48 h后手术可增加VTE、脑卒中发生率，降低日常生活能力，增加死亡率。加速康复外科模式下超早期手术(如入院6 h内)可降低并发症发生率和死亡率并缩短住院时间。多中心研究将髋部骨折患者分为超早期组(入院6 h内)和早期组(入院6～24 h)，结果显示超早期组术后谵妄和脑卒中发生率降低，住院时间缩短[46]。

部分患者因短期不能纠正的严重并发症无法接受早期手术[43]，适当推迟手术并完成术前优化可能更有利。Bokshan等[47]回顾性分析80岁以上髋部骨折患者的临床资料，分为低共病负担组和高共病负担组(查尔森共病指数≥3)，发现低共病负担组入院48 h内手术并发症的发生率以及1年死亡率降低，但高共病负担组入院48 h内手术并发症和1年死亡率增加。未来需要进一步探讨因并发症而延迟手术患者的最佳手术时机。

3.2早期下床 THA患者下肢活动能力减退，卧床时间增加导致肌肉萎缩，因此术后24 h内下床活动是促进髋关节功能恢复的重要措施。Meta分析发现，术后抗阻力训练、关节活动范围训练、站立负重等康复措施可改善THA患者步行速度和Harris评分，降低疼痛视觉模拟评分[48]。有研究发现，THA术后24 h内下床行走联合术后3～5 d单腿站立训练、步态训练和跑步机训练等能有效改善患者髋关节活动范围和步态[49]。

早期下床活动还可通过改善心肺功能、促进下肢静脉血回流，减少VTE和心肺等并发症，缩短住院时间。研究发现24 h内下床活动可降低肺炎、VTE、尿路感染等卧床并发症发生率和院内死亡率，缩短住院时间[50-52]。虽然早期下床使假体早期负重，但不影响假体稳定性，安全可行。一项Meta分析结果显示，与术后数周内部分负重相比，术后24 h内全负重THA患者术后1年和2年Harris评分比较差异无统计学意义，假体下沉、异位骨化和假体松动等并发症发生率也无差异[53]。

疼痛是限制早期下床活动的主要因素，通过多模式镇痛和预防性镇痛充分控制疼痛是早期下床的重要保障[2]。与单纯吗啡PCIA相比，联合帕瑞昔布(术后3 d内每12小时给药20～40 mg)的骨科患者术后疼痛减轻，下肢活动能力改善[16-17]。还有研究发现，与未行神经阻滞的髋部骨折患者相比，接受连续髂筋膜阻滞的髋部骨折患者术后疼痛减轻，下床活动的舒适度提高[25]。

4 小 结

随着我国老龄化的加剧，THA手术量逐年增加，术后如何实现高质量快速康复是目前面临的重要问题，对围手术期管理提出了更高的要求。通过持续改进THA围手术期管理策略，进一步做好并发症预防、围手术期镇痛和早期功能锻炼等，可以更有效改善THA患者预后，避免THA患者出院延迟。然而仍存在以下问题：多模式镇痛的最佳方案还没有达成共识；加速康复外科模式下预防性抗凝的疗程及基于脑电图的麻醉深度监测对术后谵妄的预测和预防作用有待深入研究；对于有严重的不能短期纠正的合并疾病患者最佳手术时机仍不明确。未来的研究需要解决上述问题，以指导个体化和规范化的围手术期方案的实施，以期更有效地促进THA患者早期康复。