肿瘤防治中“上医治未病”理念的实施与挑战*

崔久嵬

恶性肿瘤是严重威胁我国居民健康的公共卫生问题之一，已成为全世界范围内首要死因。恶性肿瘤对个人、家庭和社会均造成了严重危害和负担，极大地消耗着社会、国家的医疗卫生资源和人力资源。2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《规划纲要》)提出，到2030年，要实现全人类、全生命周期的慢性病健康管理，将总体癌症5年生存率提高15%，总数值不低于46.6%[1]。因此，大力改善肿瘤防治现状已成为《规划纲要》的重要任务之一，也是当前我国发展健康医学中亟待解决的重大难题。为贯彻执行《规划纲要》中对肿瘤发病率和死亡率的要求，积极、有效实施癌症防控行动迫在眉睫。

1 恶性肿瘤是威胁人类健康的重大疾病

据统计，2018年全世界新发癌症约1 810万例，死亡约960万例[2]，其中中国新发病例和死亡病例皆居全球第一[3]。过去十年，我国癌症发病率呈明显上升趋势，全球约有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例来自中国[3]，并且随着人口增加和老龄化的加剧、环境污染的加重、生活方式的改变，还将持续增加。预计到2040年，全球癌症负担将达到2 840万例，比2020年增加47%[4]。此外，我国恶性肿瘤死亡率居高不下。其中一个重要原因是大多数肿瘤具有发病隐匿、早期临床症状不明显的特点，导致诊断时间过晚，较多患者在确诊时病情已进展至中晚期。例如，在中国约55%肝癌患者在确诊时已处于Ⅲ期或Ⅳ期，这一数据在美国和日本分别为15%和5%[5]。尽管抗肿瘤药物和相关技术研究快速发展，但晚期肿瘤极大地加重了患者的疾病负担，降低了可治愈机会，带来了严重的家庭、社会、经济负担，也是导致我国癌症死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一[4]。国家癌症中心2019年发布的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，随着恶性肿瘤发病数持续上升，我国每年所需的相关医疗花费超过2 200亿元，远高于其他慢性病的医疗费用，发展中国家恶性肿瘤疾病负担还将持续增加[6]。因此，恶性肿瘤已成为威胁人类健康的重大疾病。

2 肿瘤预防、筛查和早诊早治是肿瘤防控的关键手段

恶性肿瘤是威胁人类健康的重大疾病之一，对个人、家庭和社会均造成严重危害和负担。而随着医学从疾病医学向健康医学的转变，人们开始广泛提倡疾病治疗“关口前移、预防为主、防治结合”的医疗发展方向。从全国范围来看，目前恶性肿瘤筛查现状不容乐观，存在早诊率低、五年生存率低、各地区规范化筛查诊疗水平差距显著等问题，肿瘤防治形势依然严峻。同我国目前癌症发病率、死亡率双增长的态势相比，美国1990年～2015年这25年间，癌症死亡率已下降26%，整体上呈现癌症发病率、死亡率双低趋势[7]。进一步证实实施肿瘤预防、筛查和早诊早治对于降低其发病率、死亡率的重要性。基于此，我国发布了《健康中国行动(2019-2030年)》，其中最主要任务之一是实施癌症防治行动，倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。2021年中国肿瘤健康管理大会上提到，我国受癌症困扰的家庭数以万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。最新发布的“十四五”规划纲要明确指出，“十四五”时期将全面推进健康中国建设。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命周期的健康服务。因此，实施肿瘤预防、筛查和早诊早治迫在眉睫。

2.1 恶性肿瘤“防重于治”

“未病”，主要是指患者身体健康处于现代所说的健康或是亚健康状态，对于肿瘤患者来说即为具有肿瘤高危因素或是尚未确诊的肿瘤疑似患者。针对“未病”的治疗是在肿瘤预防或早期治疗层面上开展的干预措施。疾病预防的提出最早可追溯至《黄帝内经》中“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”[8]，唐代孙思邈[9]也提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，充分体现了中医在养生保健和疾病防治方面“防重于治”的特色。“未病先防”是肿瘤防治之根本，与肿瘤一级预防相对应，在“未病”阶段对肿瘤患者进行全程管控和诊治至关重要。通过明确肿瘤发生的易患、高危或风险因素，在“未病”阶段通过采取适当的措施避免或干预，可在更早期遏制和预防肿瘤的发生，降低其发病率，从而最大程度减轻经济负担和社会资源的消耗。

“防治未病”首先需深入了解肿瘤的发病机制及促进因素。目前，认为70%～80%的肿瘤是环境致癌因子、生活方式、饮食习惯及机体内源性因素(免疫、遗传因素、基因结构变异)等长期、多阶段共同作用的结果[10]。具有肿瘤发生高危因素的患者更有机会患相关疾病。例如，具有职业暴露史或致癌物接触史的患者更有可能患职业性肿瘤，如烟草、室内外空气污染与肺癌发病升高有关，硝酸盐和亚硝酸盐的摄入及高盐进食与胃癌相关。另外，具有癌前病变、家族聚集性和遗传易感性的人群(如具有微卫星不稳定或乳腺癌易感基因突变的个体)均为癌症高危人群。国际癌症研究机构的研究结果显示，采取有效措施防止肿瘤相关不良因素作用，可阻断约1/3恶性肿瘤的恶变。美国一项75万余人的前瞻性队列研究分析显示，每周运动量与降低癌症风险量显著相关，每周运动7.5小时～30小时，七种癌症风险下降情况具体为：乳腺癌6%～10%，肾癌11%～17%，骨髓瘤14%～19%，肝癌18%～27%，子宫内膜癌10%～18%，结肠癌8%～14%(男性)，非霍奇金淋巴瘤11%～18%(女性)[11]。因此，有意识地进行危险因素的防控(如调整生活方式、减少吸烟及职业危害暴露率)，或行为学的干预或手术治疗(如对癌前病变的切除)等，可消除或减少高危因素，预防或减少癌症的发生，降低肿瘤发病率。

此外，疫苗接种也是预防肿瘤发生的有效措施之一，如针对乙型肝炎病毒、人乳头状瘤病毒等致癌病毒引起的肿瘤疫苗。但对普通健康人进行非病毒性肿瘤的大规模疫苗接种并不现实，因此，应深入地探究肿瘤发生的分子机制，更精准地定义高危人群，从而有效筛选疫苗接种的候选人群。“治未病”理论具有明显的时代超前性，充分体现了医学中防患于未然和防微杜渐的预防思想，对恶性肿瘤的防治事业具有重大指导意义，也对于患者本人、家庭、社会有重要影响。

2.2 肿瘤筛查与早诊早治是肿瘤防控的关键

恶性肿瘤不仅要预防，对其早筛早诊早治更是防控事业的关键所在。首先，肿瘤早期筛查对于降低肿瘤发病率至关重要。癌症早期筛查有助于早期发现癌前病变，这对于肿瘤而言也是“未病”概念。一些癌前病变可通过去除危险因素或手术等手段有效治愈，对其及时治疗有助于降低肿瘤发病率，防患于未然。进行有效的肿瘤筛查需确立肿瘤高危人群，根据不同肿瘤的发病因素制定不同筛查方案，在不同地区、国家实施可行的筛查策略；同时，要有效识别癌前病变，并积极探索可有效治疗癌前病变的手段，将肿瘤扼杀在潜伏期。其次，肿瘤早期诊断和治疗对于提高其生存率至关重要。例如，早期宫颈癌、肺癌、乳腺癌和直肠癌的治愈率均可达90%以上；对于结直肠癌，病变局限于肠壁者5年生存率为90%，有区域淋巴结转移者为60%左右，而有远处转移者则不到10%。当肿瘤发展至晚期，患者治疗成本和费用、社会、经济及医疗资源的消耗均巨大，占肿瘤性疾病中的绝大部分；并且尽管治疗手段不断发展进步，但晚期患者药物治疗生存期仍十分有限。综上，治疗晚期肿瘤并非是最经济有效的抗肿瘤策略。将肿瘤扼杀在早期甚至潜伏期，即“未病”阶段，不仅可提高肿瘤治愈几率和生存率，还可显著减轻患者身心痛苦和费用支出，减少社会资源和经济的消耗，整体上减轻恶性肿瘤给患者、家庭、社会带来的沉重负担，是肿瘤治疗中最具效费比的措施。一项研究筹集邯郸市45岁～65岁人群进行定期筛查，实现早发现早治疗，结果发现筛查后早治可大幅度降低癌症医疗费用和经济损失，约为29.08亿元[12]。在这些收益中，仅医疗费用就节约了11.59亿元，极大超过了筛查费用。研究还通过建立癌症预防筛查投入—产出模式，核算出经济效益高达1∶9.89[12]。可见，癌症筛查是一项事半功倍、一举多得、利国利民，也有利于医疗保障的重要举措，是最具经济学效益的抗肿瘤手段。因此，应积极建立相关组织，完善肿瘤筛查机制，扩大肿瘤防控工作，统筹抗癌费用和资源，保障筛查工作的有序实施，使早发现早治疗广泛普及，实现科学防癌抗癌。

在借鉴国际癌症防治经验、结合我国实际情况的基础上，我国从2005年起就以中央财政转移支付的形式，支持在农村高发区开展以人群为基础的上消化道肿瘤内镜筛查和早诊早治工作[13]。截至2018年，全国共有近200个项目点，共计筛查210多万人，发现病例3.4万例，检出率从1.36%提高至2.05%，早诊率提高至70%以上[13]。初步总结6个上消化道肿瘤高发区10年(2005年～2015年)发病与死亡情况发现，与没有参加内镜筛查的人群相比，参加筛查和早诊早治人群的食管癌发病率和死亡率分别降低20%和37%；胃癌发病率和死亡率分别降低14%和33%，取得了显著的社会经济效益[13]。目前，我国也已逐步开展乳腺癌、宫颈癌、胃癌、肝癌及食管癌等的筛查研究，并在肿瘤高发区开展相关知识宣教、早诊早治示范基地建设工作，使更多肿瘤患者得到及时有效的治疗和康复。未来十年内，“城市和农村癌症早诊早治项目”将覆盖所有地区，通过5G、人工智能等手段推广早诊早治适宜技术，提高基层医院诊疗能力，改变目前以中晚期肿瘤为主的局面，显著改善我国肿瘤高发病率和死亡率现状。

3 “上医治未病”理念在肿瘤防治中的实施

3.1 国家政策引导肿瘤防治工作

癌症防治是一个系统工程，需多学科共同协作，需政府、社会、个人等多方势力联动、共同努力，以集中整合有效资源提升肿瘤早发现、早诊断、早治疗的整体水平。首先，国家政策措施的有效落地是改善早诊早治发展不足现状最有力的保障。建立健全的全国癌症防控管理体系，统一技术规范，进一步有机整合资源，从而完善癌症早诊早治的工作机制，使其政策化、权威化、常态化，从而有效带动全民抗癌防癌活动。其次，各级政府要持续完善癌症早诊早治工作机制，肿瘤防治战略应前移至癌前/早期病变，高度重视肿瘤癌前/早期病变的筛查处理，建立适合地方政府的防控体系，推动早诊早治工作进一步科学化、规范化、可持续化，这是当前我国在肿瘤防治方面行之有效的措施。为推动和保障癌症筛查工作的开展，我国从20世纪80年代起就陆续出台了一系列文件/政策，对恶性肿瘤防控工作，尤其在高发地区开展重点癌症筛查与早诊早治工作给予指导，推动了癌症筛查与早诊早治项目的实施。

3.2 建立科学防治指南，改善肿瘤防治不足或过度

目前，我国肿瘤防治仍存在不足或过度现象，标准化的癌症筛查指南是提高癌症筛查科学化、规范化及国际化的主要方式。全面提高肿瘤防控战略，需遵循循证医学证据，制定符合我国国情的全国性、规范性、科学性的癌症筛查指南/共识，以全面完善肿瘤筛查机制，为大众提供有效的筛查策略和专业推荐。在我国，不同阶段颁发的不同要求的纲领性文件为指导癌症防控工作做出重要贡献，为我国癌症筛查事业的发展奠定基础。但在指南制定的过程中，需遵循指南制定标准和流程，保证指南质量以为民众提供符合规范的有效筛查；还要进行指南科学性和严谨性的系统评价，包括指南循证是否全面，制定是否严苛、规范、透明，专家组成是否全面合理，指南推荐意见是否易于实施等多方面。只有高质量的指南才能对筛查策略给予有效指导，最大程度避免潜在风险、危害和医疗资源的浪费，提高肿瘤早期筛查的临床和社会价值。

3.3 肿瘤防治新技术的研发

肿瘤早期筛查的有效实施需一种可在肿瘤临床早期或潜伏期检测出其隐患的高灵敏度和高特异性的筛查方法，以及时采取有效措施治疗。结合既往研究及经验，有效进行早期筛查手段的选择应考虑以下几个因素：筛查人群中癌症的发病率、筛查可能带来的获益及相关风险、过度诊断带来的经济负担和心理压力等，综合评估各项因素后，制定最优的早期筛查方案。目前临床常用的筛查方法，如尿液和血液分析、脱落细胞学、肿瘤标志物、内镜检查、影像学等各有优缺点，导致应用受到一定限制。临床亟需特异度和敏感性好、无创方便、低成本、适于大规模筛查的方法，以提高恶性肿瘤筛查和早期诊断效率。研究显示，多种传统筛查手段联合检测可提高敏感性和准确性。例如，低剂量计算机断层扫描(computed tomography,CT)联合癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、细胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19 fragment antigen 21-1,CYFRA21-1)可明显提高肺癌高危人群筛查确诊率，对合并高危因素的人群应增加筛查频率[14]；研究将多项血清肿瘤标志物检测联合支气管镜用于肺癌筛查，显示联合检测灵敏度、特异度及准确率显著高于单一检测，这种协同作用能够有效提高早期肺癌诊断准确率[15]；此外，肿瘤相关自身抗体联合检测在肿瘤筛查和早期诊断领域显示出良好的特异度和敏感度，并且其与低剂量CT联合使用时可提高CT的特异度和阳性预测值，有助于肿瘤的早发现、早诊断[16-17]。

近年来，随着肿瘤相关基础研究的不断深入(如分子遗传、信号转导、生物信息学、蛋白质组学、基因组学等)、相关技术方法的成熟和应用(如DNA重组、杂交瘤技术和生物芯片技术等)，在确保准确性和临床有效性的前提下，国内外肿瘤早期筛查、诊断和治疗方面已取得一定突破。新兴的液体活检技术可在体液中发现肿瘤细胞或相关基因突变，反映肿瘤基因组全部信息，致力于在“更早”阶段发现“更小”的肿瘤细胞[18-19]；随着细胞分子生物学技术的深入研究，细胞DNA定量分析系统DNA图像分析(DNA image cytometry,DNA-ICM)技术得到发展，其具有高敏感性、特异性、无创、操作简便等优势，在肿瘤筛查、诊断方面具有较高临床价值[20-21]；蛋白组癌症早筛平台的发展改善了常规蛋白质组检测在灵敏度、特异度、准确度方面的欠缺，可作为肿瘤检测手段的有效补充[22]。基于目前的发展趋势和临床需求，肿瘤早筛检测技术主要的发展方向：一是发现更多新靶标，二是不断开发更有效的检测技术和平台。未来多种筛查、诊断技术将走向有机联合、优势互补，形成更加高效、可靠的肿瘤筛查和早诊模式。

3.4 科学普及防癌抗癌理念

传播健康科普知识是防治癌症最经济的手段，也是逆转大众对肿瘤性疾病错误观念的重要措施。通过科普宣传提高居民的防癌意识，改变高危人群的行为危险因素，提高防癌筛查的主动性是减轻我国癌症负担的一项有效措施。医务工作者作为肿瘤防控的关键一环，担负着社会责任，应积极广泛普及科学防癌健康知识，特别是在世界抗癌日、中国抗癌周等特殊时期，广泛宣传以提高大众、政府和世界的关注度和对肿瘤的重视程度；相关社会组织、学术机构等要做好防癌科普宣传工作，积极组织开展肿瘤防控相关健康知识宣传工作，增强全民科学防癌意识，倡导全社会共同行动。通过不同手段有效开展科普宣传工作可使大众对科学防癌意识有更深入的认识，也可从源头上减少各类疾病的发生，显著降低肿瘤发生率。目前，中国医疗保健促进交流会科普分会、中国医师协会科普分会、中国抗癌协会科普分会陆续成立，全国各级医院也在定期举办防癌宣传义诊活动、防癌科普讲座等，以有效增强居民防癌意识，有力推进全民健康计划。此外，为加强癌症筛查及早诊人才培训，提升癌症防治及健康管理水平，2020年财政部、国家卫生健康委启动了卫生健康人才培养培训工作，国家卫生健康委疾控局启动实施了癌症筛查与早诊技术培训项目。癌症防治的科普工作要坚持权威性、专业性，医学协会等专业学术机构要参与制定防癌指南等工作，通过多样化手段丰富科普工作，进一步提升全民防癌意识。全面提高全民的健康意识，建立科学的防癌理念，已成为社会共识。尽管如此，科普宣传过程中，仍要避免对癌症早发现、早诊断、早治疗的片面宣传，消除公众对癌症的盲目恐惧和过度就医习惯。

4 肿瘤防控的挑战

4.1 肿瘤防控不足的挑战

早诊早治已成为肿瘤防控的最关键环节，但客观看，我国总体癌症防治水平相对较低、相关配套政策支持尚不到位、个人防癌意识不强等问题，制约着肿瘤早诊早治的整体水平。首先，我国人口基数大、老龄化加速，针对高危人群和健康人群的筛查工作任务重、难度大，有些费用高的早诊手段很难实现大范围普及；同时，当前全国癌症防控体系尚未形成，肿瘤早诊早治工作机制还不完善。其次，有效实施“治未病”需对肿瘤发生发展机制和促进因素有深入的了解，并精准定义高危人群、识别癌前病变。肿瘤本身是一类复杂的疾病，多数肿瘤的发生因素、发病机制、异质性等问题还未解决，这些待破解的“密码”阻碍着肿瘤防治工作。再者，我国医疗技术和手段总体上相对有限，肿瘤筛查技术研发不到位。针对不同肿瘤的筛查原则和相应技术发展不同，如何开发便捷、无创、敏感度和特异性较高的筛查手段，以更好地识别、诊断早期或潜伏期疾病仍存在挑战。当前，新技术的发明和应用尚未显著降低我国肿瘤的发病率，在创新科技产品成果转化和使用方面，建议出台国家相关配套政策支持，进一步加强新技术的广泛推广和使用，提高肿瘤早诊早治整体水平。最后，人们对于肿瘤筛查积极性较差，一方面，与我国对于肿瘤相关健康知识的科普宣传不到位有关，导致很多人“谈癌色变”，对肿瘤性疾病存在误区甚至产生极度的心理恐慌[23]；另一方面，肿瘤筛查的操作和流程繁多，射线暴露、有创操作等对机体产生的副作用等也使得大众积极性较差，因而对于筛查频率、筛查策略的制定至关重要，仍需对各方面指南进行有效规范。由此可见，我国目前在肿瘤科学防治方面尚存在诸多挑战，需未来研究中不断努力解决。

4.2 肿瘤防控过度的剖析和应对策略

尽管我国目前肿瘤防控仍有不足，但同时也存在防治过度现象。这种防控现象异质性的出现与社会经济发展、人群的教育背景和对疾病的认知，以及肿瘤本身的生物学特性相关。近几年，随着肿瘤早期诊断新技术层出不穷，其在“更早”阶段，发现“更小”肿瘤方面取得巨大突破。然而，早期筛查的关键是最终能否降低癌症相关死亡率，提高患者生活质量，同时不会给患者造成额外的心理压力及经济负担等。目前，癌症死亡率的降低和生存率的提高是归因于早期筛查的作用亦或是治疗手段的提高还很难区分。韩启德院士回顾性研究了美国实施早筛早诊早治后30年间几种癌症发病率、5年生存率和病死率间的关系，结果发现这几种肿瘤发病率随着筛查比例成倍增加，但死亡率却基本无变化[24]。前瞻性队列研究也发现，采用钼靶X线进行乳腺癌筛检的前5年，筛检组肿瘤发生人数比对照组增加27%，但是死亡人数无差别；到第25年时，筛检组比对照组患癌人数略微增加，但死亡人数仍无差别[24]。由此可见，对一些肿瘤的“早发现、早诊断、早治疗”似乎并未带来明显获益。并且，也有研究者对肿瘤早筛查效益提出质疑，认为目前许多证明筛查能提高诊断率、降低死亡率的试验设计中，实际上都存在领先时间偏倚、长度时间偏倚、过度诊断偏倚等问题。然而需注意的是，正如前文所述，早期肿瘤和晚期肿瘤的诊治对于社会疾病负担、经济和资源压力以及对于患者个人的经济负担、身心损伤和生存质量的影响是具有显著差别的。而结合这种过度医疗现象的存在，肿瘤早期筛查和诊治对于社会、家庭和个人的综合影响究竟如何，需进一步研究、评估后作出客观分析，为肿瘤防治事业提供最宝贵的意见。

肿瘤早期筛查过程中很大一部分患者仅检测到良性病变或假阳性疾病，最终并不会发展为肿瘤，但却可能由于担心罹患肿瘤，进行一系列检查(如乳腺活检、肺穿刺活检等有创检查)及不必要的治疗，给患者及其家庭带来巨大的心理压力及经济负担，甚至最终损害身体健康。韩启德院士强调了“惰性癌(indolent cancer)”概念[24]，指一类无症状和体征、在以往诊断条件下不能发现、进展很慢和不会转移的癌症，认为其是影响肿瘤筛查结果及效果的重要原因之一，包括甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌等。尽管早发现使其发病率和治愈率同时得到了提高，但这类疾病病程较长，可能在很长一段时间不会表现出临床症状或导致相关死亡，即使未采取措施亦并无碍健康；相反，早发现、早诊断或早治疗后反而会带来一系列负作用，这就造成了过度医疗现象。研究显示，多种肿瘤中均存在不同程度的过度诊断，其中以前列腺癌发生率最高，可达50%～60%，乳腺癌约为25%，而肺癌为13%～25%[25]。

肿瘤的生物学特性，如生长速度、侵袭性、肿瘤复杂的微环境及肿瘤内异质性等均很大程度上影响了过度诊断的发生。研究癌症的基础生物学机制，将有助于发现提示肿瘤侵袭性及恶性程度的因素，从而有效区分惰性癌和侵袭性癌，对于改善过度诊断、提高早期筛查效率至关重要。在肿瘤的发生发展过程中，某些基因的表达与其侵袭性密切相关，如与细胞增殖及转移相关的基因，而惰性癌与衰老相关基因表达较多有关。近几年，随着基因组学、蛋白质组学、影像组学、单细胞测序等方法不断发展，对惰性及侵袭性肿瘤关键性作用的分子生物标记物的表达、肿瘤的异质性及微环境等的分析已有一定进展，可填补传统诊断手段对早期病变侵袭性及恶性程度分析的空白，揭示与之密切相关的因素，从而准确预测癌症发展，有效指导早期筛查后的干预措施。目前，这些相关技术在癌症早期筛查与过度诊断的分子生物学机制揭示作用尚未明确，需随着这些手段的不断普及展开大规模研究逐步揭示。为避免肿瘤防控过度现象，需认真看待惰性癌，深入研究惰性癌的发病机制、病理特征、流行病学及诊断指标，寻找出临床上鉴别惰性癌与侵袭性癌的有效手段。

此外，为改善过度医疗现象，提高癌症早期筛查的效率，需识别高危人群、考虑疾病的发病率、筛查后是否存在有效确诊和治疗手段，假阳性可能带来的风险，以及最终是否可降低病死率、延长生存期等，除需严格的生物学评价外，还需社会伦理学、卫生经济学的评价综合考虑。因而，并非所有恶性肿瘤或普通健康人群都适合进行早期筛查，应高度重视对高危人群和出现早期癌症征兆人群的识别，有选择性地对该类人群进行肿瘤筛查和定期监测。重要的是，要有效区别具有致病危险因素和早期病变的人群。首先，需提高对具有潜在侵袭性癌前病变的识别、监测和及时治疗，这依赖于对特定癌前病变临床特征、发病机理和发展倾向的研究，以预测该类疾病发展为癌症的可能性，指导后续监测策略。其次，需更准确地识别早期病变的特征表现。例如，肺微小结节为早期肺癌常见表现之一，但其良恶性判定始终是临床工作者关注的难点与重点。目前，胸部CT检查是筛查肺微小结节的主要影像学方法，一般认为肺微小结节形态、边界、结构等特点可不同程度反映其病理学特点。一项研究通过影像病理相结合的手段，鉴定出CT影像学中与恶性肺结节显著相关(P<0.001)的四大特征：结节与肺交界面模糊、可见空泡征、胸膜凹陷征、分叶征，有助于在肿瘤筛查中对疾病良恶性的区分[26]。筛查的准确性可能更多依赖于检测手段敏感度和准确性的提高，例如，前文提到的组学发展，可从基因、蛋白质等水平预测疾病侵袭性，区分疾病的良恶性及侵袭或惰性，是未来研究应着力开发的领域，以有效指导致病危险因素或早期病变的医疗干预。对于侵袭性早期病变或具有潜在侵袭可能的癌前病变均需及时采取有效治疗措施，而对于良性或惰性病变可继续观察、监测。

5 总结与展望

恶性肿瘤严重威胁着我国居民健康，给个人、家庭和社会均带来了严重的负担。积极倡导预防肿瘤，推进早筛查、早诊断、早治疗，将恶性肿瘤防控事业关口不断前移，是肿瘤防治行动的关键，对于降低癌症发病率和死亡率、改善患者整体生存质量和生存结局具有重要影响，也对贯彻落实《规划纲要》整体要求具有深远意义。其中，“治未病”理念是肿瘤防治的关键。治疗肿瘤“未病”与“已病”对于患者疾病发生与否、整体生存结局、生活质量、家庭经济和社会等均具有显著差别。肿瘤防控事业的有效实施，应发挥中国传统医学“治未病”理论的指导优势，加强其实践性研究，在“未病”阶段防患于未然，有效运用预防措施调节机体生理状态和内环境，提高机体免疫功能，维护并促进健康，从而减缓肿瘤发生发展，最终使“治未病”理论影响临床实践，为肿瘤防控增添具有价值的科学依据。国民健康政策倡导“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，这与“上医治未病”理论相一致。对于“未病”的治疗关系到人民整体健康水平的管理，也就是要将健康或亚健康的“未病”状态的预防和管理作为疾病防控策略的重中之重，以提高全民健康，实现《规划纲要》。同时建议加强学科建设，建立以肿瘤为基础的多种新兴交叉学科，以实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民提供全方位全周期健康服务。有效推进我国肿瘤防治工作的进展，需基于国家健康战略计划大力推动，遵循循证医学证据制定国家管理规范、健康管理计划及早诊早治相应指南共识。

然而，随着近几年出现越来越多的过度医疗现象，癌症早期筛查也被一些学者质疑。如何在早期阶段发现潜在恶性程度高、可发展为侵袭性的癌症患者，从而采取有效的治疗方式降低发病率及死亡率，是癌症早期筛查亟待解决的问题。未来研究中，需利用现有的先进技术，如基因组学、蛋白质组学等，发现影响癌症侵袭性的因素(如相关的基因表达)和影响肿瘤进展、转移的分子标志物，准确预测肿瘤的发生发展，降低过度诊断的发生率。未来，肿瘤筛查和诊断技术将趋于生物学手段与其他学科(如纳米技术、电化学分析技术等)的交叉，以提高灵敏度和特异性，使检测成本更低，数据分析更智能化。通过机器算法分析肿瘤患者，指导肿瘤患者个体化用药及治疗，评估肿瘤复发情况。尽管如此，将肿瘤患者更积极的分类，用“治未病”的思想积极干预患者，在临床中还缺乏有效数据，如何更好地将“治未病”思想应用于临床实践，并积极挖掘其思想内涵及临床实践技能，不断改善肿瘤患者生活质量和生存期，仍是未来肿瘤防控事业亟待解决的难题和发展方向。