超声造影LI-RADS分类在肝细胞肝癌中的应用进展

刘 燕，吴晓莉，何彦玲，赖 平，李可基

（攀枝花市中心医院超声科 四川 攀枝花 617000）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球癌症死亡的第三常见原因，一旦在HCC高危人群中发现结节，就需要进行CT、MRI或CEUS等影像学检查[1]；但以前只强调HCC的诊断，对疾病及征象的描述往往缺乏统一的标准，影像资料解读的不一致将导致不同影像医生之间、影像医生与临床医生之间沟通困难，甚至理解错误；而肝脏影像报告和数据管理系统（Liver Imaging Reporting and Data System, LI-RADS）2011年首次由美国放射学会（American College of Radiology, ACR）发布，是为HCC风险患者提供标准化的词汇术语、技术、解释和报告，这样就减少了病灶描述的多样化；LI-RADS最初只包含CT和MRI成像，随着CEUS在临床实践中的广泛应用，2016年CEUS被纳入LI-RADS中[2]，并于2017年更新，超声造影LI-RADS在肝癌结节的多模态监测中是一项非常有用的方法。

1 超声造影剂及CEUS-LI-RADS技术要求

超声造影剂是纯血池造影剂，不通过血管内皮进入细胞间隙，微泡通过薄壳扩散至肺泡呼出而非肾脏排泄，即使在慢阻肺患者中，微泡气体也可以通过呼吸消除，因为没有肾毒性，可安全地用于禁止使用CT/MRI造影剂的肾衰竭患者。目前最常用的超声造影剂为Sonovue，造影剂Sonazoid微泡被Kupffer细胞吞噬后，可以在Kupffer期对肝脏病变进一步评估。虽然Sonazoid还没有被纳入CEUS-LI-RADS v2017中，但预计它将被纳入未来版本的CEUS-LI-RADS。

CEUS-LI-RADS要求超声造影[3]技术在低声压下进行，机械指数（mechanical index, MI）0.05～0.3，造影剂剂量一般为1.2～2.4 mL，在2～3 s内注射完后立即以大约2 mL/s的速度注射5～10 mL生理盐水冲洗，在造影前60 s，应对结节进行连续聚焦成像观察，以捕捉动脉期增强特征，之后每30 s间歇地获取图像，以避免过度的气泡破坏，直到循环中的微泡清除（至少在注射后4～6 min），以观察轻度和晚期廓清。

2 超声造影LI-RADS v2017概述

CEUS-LI-RADS v2017分类标准[4]：LR-1类：①需慎重地将病变/结节分类为LR-1类（明确良性）；②若具有诊断意义的特征，可分为LR-1类，如血管瘤、局灶性脂肪浸润、局灶性脂肪缺失及囊肿。LR-2类：①各时相均为等增强；②直径＜10 mm清楚的实性结节；③任意大小不清楚的实性结节；④既往诊断为LR-3类，且两年及两年以上直径未增大；⑤需注意非明确良性（LR-1类）且不满足LR-2类上述诊断标准的病变分类为LR-3类或更高。LR-3类（中度可疑HCC）：①最大径＜10 mm的实性结节，动脉相高增强，无任何廓清；②最大径≥20 mm的实性结节，无动脉相高增强，无任何廓清；③最大径＜20 mm的实性结节，无动脉相高增强，无任何廓清或晚期轻度廓清。L R-4类（HCC可能性大）：①最大径≥10 m m的实性结节，动脉相高增强，无任何廓清；②最大径＜10 mm的实性结节，动脉相高增强，晚期轻度廓清；③最大径≥20 mm的实性结节，无动脉相高增强，晚期轻度廓清。LR-5类（明确HCC）：最大径≥10 mm的实性结节，动脉相高增强（全部或部分高增强，非环状或周边不连续的球状增强），晚期（≥60 s）轻度廓清。LR-M类（恶性，非HCC特异）：动脉相环状高增强或早期廓清（＜60 s）或显著廓清（造影剂注射后2 min以内，病灶与周围组织相比呈“凿孔样”低增强），满足任意一项即可诊断。LR-TIV类：肿瘤侵犯静脉。LR-NC类：图像质量不佳或不完整而不能分类。

3 超声造影 LI-RADS v2017在HCC中的应用情况

吴晓贝等[5]参照CEUS-LI-RADS v2017，回顾性分析178例HCC高危患者的197个病灶的超声造影资料并进行LI-RADS分类，以手术病理结果为金标准，LR-5类诊断病灶为HCC的阳性预测值最高97.0%,敏感度偏低为76.5%,LR-4+LR-5类诊断HCC的准确率明显优于LR-5类（92.4%VS77.7%，P＜0.05），表明CEUS-LI-RADS分类对HCC的诊断和鉴别诊断有较高的临床价值。Huang[6]等研究经病理证实的99例ICC和129例LR-M型HCC（HCC分类为CEUS LI-RADS LR-M型）表明早期廓清和显著廓清对于ICC和LR-M类中HCC的鉴别价值有限，动脉期环状高增强是区分ICC和LR-M类中HCC的关键预测因子，动脉期环状高增强加CA 19-9升高和AFP正常能更强的预测ICC而不是LR-M类中HCC。

Terzi Eleonora等[7]收集意大利5个中心848例有HCC风险患者的1006个结节的超声造影资料，按照超声造影LI-RADS分类进行回顾性分析，参考诊断标准为CT/MRI（506例）或病理组织学（500例），LR-5类（占所有结节的52%）对HCC的预测率为98.5%，敏感度为62%，超声造影LI-RADS分类中LR-5对HCC有很高的特异度；所有LR-M结节都是恶性，75%以上的ICC为LR-M类，超声造影LI-RADS的引入消除了其他恶性肿瘤（如ICC）被误诊为HCC的风险，而灵敏度的降低几乎可以忽略。Li[8]等mate分析表明根据LR-5和LR-M标准，超声造影LI-RADS可有效区分高危患者HCC与肝脏其他恶性肿瘤。

Li Jiawu[9]等回顾性研究4名医生使用超声造影LI-RADS v2017对1366例局灶性肝病变（focal liver disease, FLL）的HCC可能性进行评级，评估不同医生对超声造影LI-RADS分类和主要特征（动脉期高增强（APHE）、廓清出现时间）的一致性，超声造影LI-RADS分类、APHE和廓清出现时间的一致系数（κ）分别为0.61～0.73、0.65～0.83和0.58～0.71；FLL＜2 cm、≥2 cm、＜5 cm之间的LI-RADS分类和APHE基本一致；FLL＜2 cm、≥2 cm而＜5 cm、≥5 cm诊断为HCC的准确率、PPV、+LR较高，分别为84.7%～91.9%、90.2%～94.2%、2.2～8.0；超声造影LI-RADS对FLL＜2 cm的HCC和FLL＜5 cm的其他恶性肿瘤的诊断特异度最高，分别为90.2%和90.9%，因此超声造影LI-RADS是一种较好的HCC高危患者标准化分类系统。Wang Jia-Yu等[10]回顾性收集258例HCC高危患者的超声造影资料和临床资料，由两名训练有素无经验的医师和两名经验丰富的医师分别回顾分析超声造影录像，超声造影LI-RADS的观察者间一致性系数κ值为0.774，表明CEUS-LI-RADS在缺乏经验的超声医师之间有很大的一致性，对于HCC的诊断，经验不足的医生使用超声造影LI-RADS在传统方法的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值上均有显著提高，经验丰富的医师的整体诊断准确度几乎与经验不足的医师所分的超声造影LI-RADS类别一致。所以超声造影LI-RADS分类不仅能在经验不足的超声医师中获得实质性的一致性，而且与传统方法相比，在鉴别肝脏局灶性病变良恶性方面具有良好的诊断效果，作为一种标准化的评估方法，CEUS-LI-RADS可以指导学员学习如何诊断肝脏局灶性病变。

4 总结与展望

综上所述，超声造影大大提高了HCC诊断的准确性，超声造影LI-RADS为HCC的诊断提供了标准化的术语、解释和报告，超声造影LI-RADS分类无创诊断HCC科学可行，超声造影LI-RADS分类是今后发展的一个方向，但目前仍处于早期研究阶段，还需要不断地发展、更新和完善。