胃大部切除术后患者无痛胃镜检查98例诊治探讨

成绍敏，胡 浩，叶莉娜，刘杰民（通讯作者）

（贵州省人民医院消化内镜科 贵州 贵阳 550002）

临床中，许多患者因为胃癌、胃溃疡大出血、十二指肠溃疡大出血、幽门梗阻、胃穿孔等原因行胃大部切除治疗，行胃大部切除术后患者出现近远期并发症较多，而术后随访、复查对预防疾病复发、发现新的病灶具有重要价值。文献报道，胃癌是第五大常见的癌症之一和癌症相关死亡的第三大原因[1-2]，而残胃癌的发病率占所有胃癌病例的1%～8%，并且这数量在持续增加[3-5]。所以定期胃镜检查对胃大部切除术后患者十分重要，早期行胃大部切除术后发生感染、溃疡等可能导致残胃癌的危险因素提早干预，将降低残胃癌的发生率。对胃大部切除术后患者并发症发生原因及相关治疗方法进行讨论，深入对胃大部切除术后并发症的发生及治疗的了解，及时干预，改善患者预后。我们对98例胃大部切除术后胃患者进行无痛胃镜检查，现将结果报告如下。

1 临床资料

收集我院2018年1月—2020年12月期间胃大部切除术后在我科复查胃镜的患者98例，其中男72例，女26例，年龄最小32岁，最大80岁，平均年龄（48.46±13.02）岁。胃大部切除原因：胃癌50例，胃溃疡16例，幽门梗阻18例，其他病因14例。Billroth I式21例，Billroth II式77例。患者此次就诊原因主要有：上腹部疼痛、恶心、呕吐、黑便、呕血、纳差、消瘦及定期复查。本组患者无严重心律失常、其他严重心脑血管疾病、鼾症、急性呼吸道感染、严重凝血功能障碍等无痛胃镜检查禁忌证。

2 检查过程

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 评估患者心肺功能，严格把控无痛胃镜检查的适应证及禁忌证。禁食8 h以上，禁饮4h以上，既往有胃潴留患者延长禁食时间。询问是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物。告知患者无痛胃镜检查的优点、检查的必要性、具体操作过程及相关注意事项及可能出现的并发症。对患者进行心理安慰，避免患者出现紧张、焦虑的情绪，以便更好的配合检查。

2.1.2 仪器、药品准备 Olympus 260型主机及胃镜（日本Olympus公司产品）、CWM-101A型麻醉机（深圳晨伟电子有限公司产品）、SVM-7501型心电监护仪（上海广电医用电子仪器有限公司产品）、一次性活检钳（苏州法克兰曼医疗器械有限公司产品）、丙泊酚中/长链脂肪乳液（四川国瑞药业有限责任公司产品）、盐酸达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司产品）、二甲硅油散（自贡鸿鹤制药有限公司产品）、止血药物、抢救车等。

2.1.3 医护人员准备 所有患者均由操作熟练的内镜医生进行检查，挑选技术熟练、配合默契的护士配合诊疗。

2.2 操作过程

检查前嘱患者口服达克罗宁胶浆、二甲硅油散，建立静脉通道，取左侧卧位，进行心电监护，低流量吸氧，静脉全身麻醉后，开始从口腔插镜。依次进入食管、胃腔、残胃，吻合口，小肠（或输入袢、输出袢），观察是否有溃疡、糜烂、炎症、息肉及增生等异常。如果为Billroth I式术后胃，则通过吻合口进入小肠约10～20 cm；如果为Billroth II式术后胃，则通过吻合口分别进入输入袢、输出袢10～20 cm，观察是否有梗阻、溃疡、糜烂或增生等异常，必要时钳取活检。

3 结果

3.1 胃镜检查结果

残胃炎35例，吻合口炎45例，吻合口溃疡7例，吻合口息肉4例，吻合口新生物2例，残胃新生物2例，吻合口狭窄1例，吻合口残线2例。

3.2 病理结果

活检病例共42例，黏膜慢性炎20例，胃癌4例，炎性肉芽肿、增生性息肉、炎性息肉等共18例。

4 讨论

4.1 胃大部切除术后并发症发生原因

患者胃大部切除后，残胃腔内常见有较多胆汁、炎症、糜烂或溃疡，内镜下毕氏Ⅱ式较毕氏Ⅰ式表现更重。究其原因，可能是由于行胃大部切除后，吻合口无括约肌功能，从而导致十二指肠液发生反流引起。文献报道[6]其发病机制为反流的十二指肠液中，含有大量胆汁及溶血卵磷脂，可破坏胃黏膜屏障。当胆酸等返流入胃后，将清除正常胃黏膜表面的黏液，易溶解上皮细胞的脂蛋白层，导致H+逆向弥散，致使黏膜损伤而成。部分患者吻合口残线存留，黏膜充血肿胀，考虑为异物刺激所致，遇到此类情况，可以将残线去除，有利于炎症的消退和恢复[7]。部分患者吻合口由于受到胆汁反流及食物通过时反复刺激，发现有息肉样增生，行活检后，病理结果大多为炎性或炎性肉芽肿。部分患者吻合口有厚苔溃疡，考虑与十二指肠液反复刺激、患者精神紧张、饮食不规律、饮酒、吸烟等因素有关[8]。吻合口狭窄的发生也是其较为常见的并发症之一[9]，主要原因是由于外科手术造成，例如：缝合时吻合口组织过多，造成局部出现血肿及感染；胃肠吻合时两端口径大小相差比较大导致一侧胃内容物或肠腔内容物排空受阻，长期刺激导致炎症及水肿等从而导致狭窄。

文献报道，吻合口癌由胃癌复发较为多见，而残胃癌因为胃窦被切除后，残胃失去了胃泌素对胃黏膜的营养作用，以及细菌增加使亚硝酸盐类物质增加，是导致残胃癌变的重要原因[10]。另外一个原因，根据报道显示[11]胃大部分切除术操作较为复杂且术后生理改变较多,术后残胃癌发生危险因素不仅包括上述生理因素，还包括首次手术的吻合方式、首次手术溃疡位置，同时其他相关并发症的发生同样会增加术后残胃癌发生风险，如吻合口狭窄，吻合口感染等也是导致残胃癌发生的重要原因。且残胃和吻合口溃疡，与胃溃疡、十二指肠球部溃疡不同，没有明显的周期性、节律性疼痛的特点，以致患者疏于检查，容易延误病情[12]，因此，对于胃大部切除患者，做好随访工作、定期复查非常重要。

4.2 胃大部切除术后并发症相关常见治疗方法

4.2.1 常见并发症治疗方法 针对胃大部切除术后可能发生的并发症，应及早进行相应的干预，改善预后，尽可能降低残胃癌的发生率。对于吻合口、残胃发现息肉的患者，排除相关禁忌证后，可以行内镜下息肉钳除术，息肉较大者需进行相关评估后住院行内镜下高频电切除治疗；对于残胃炎、吻合口炎患者，应及时进行消炎治疗，防止长期炎症刺激增加癌变概率。对于出现吻合口狭窄患者，针对其可能发生的病因进行相关预防及治疗，首先外科手术时尽量避免两端口径相差大以及缝合组织过多，胃内翻过多等因素；如为缝合线长期刺激所致者，应在胃镜检查时及时将残线去除，减少刺激。

4.2.2 严重并发症治疗方法 胃大部切除术后患者，最严重的并发症为残胃癌的发生，而残胃癌的发生率在日益增加，与原发性胃癌比较，残胃癌确诊时通常已是晚期，从而导致预后不良。针对残胃癌的治疗，治疗方式的选择一直是临床上较为难解决的问题，而外科手术是治疗残胃癌的重要治疗方法。理想的外科手术方法不仅应实现肿瘤的治愈性切除，降低发病率和死亡率，而且还应为患者带来良好的长期预后和生活质量。目前尚无关于残胃癌手术治疗的指南，但全胃切除术已被默认为治疗残胃癌的主要手术方式。中国医学科学院肿瘤医院对该院在1999年5月—2018年12月期间的53例位于吻合部位或胃体的残胃癌的患者进行次全胃切除术和全胃切除术两种不同手术方式治疗方法的短期预后和长期预后进行统计学分析[13]，研究结果表明，次全胃切除术是一种适合于远端胃切除术后良性病变的吻合口处残胃癌的替代手术方法，其短期结局和长期预后与全胃切除术相当。由于该研究样本量较小，因此有必要对更大的患者群体进行进一步研究，以得出更明确的结论，但上述研究给残胃癌的手术方式的选择提供了重要的参考价值。由于该研究主要针对远端胃切除术后位于吻合部位的残胃癌的治疗，与胃大部切除术后残胃癌患者有所差别，需进一步收集相关胃大部切除术后患者残胃癌外科治疗的患者病例，进行更精确的分析，由于该类患者病例较少，故有一定难度，且周期较长，需长期多学者参与及追踪。

4.2.3 特殊并发症治疗方法 在残胃癌中，有一类特殊病变不需要行外科手术即可治疗，为残胃内发现的早癌，这类病变往往为残胃中发生，可位于残胃及贲门等部位，甚至出现于吻合口附近，针对该类病变，可行放大内镜，进一步评估病变范围及浸润情况，必要时可结合超声内镜检查，根据病变大小、浸润深度及患者一般情况综合评估是否可行微创治疗，尽量避免行外科手术，在根治病变的同时提高预后，改善患者生活质量。在微创治疗中，内镜下黏膜下剥离术是切除残余胃中发生的早期胃癌的一种有利的替代疗法，可以预防不必要的并发症。多数回顾性研究表明[14]，内镜下黏膜下剥离术是残胃早癌的一种有效且在肿瘤学上安全的治疗方式。但是由于残胃癌病例较少，其中的早癌更是极为少见，所以证据有限，需要进一步的多中心研究来精确评估残余胃中胃早癌内镜下黏膜下剥离术的临床结果及疗效。由于残胃早癌的稀有性，本次回顾性分析的98例胃大部切除术后患者中未发现胃早癌病例，且有关残胃早癌的微创方法的报道也很少。因此，最重要的是要建立检测早期疾病的监视系统。未来需要进行多中心研究以确定残胃早癌的内镜下黏膜下剥离术的指征，并提供具体证据。

总之，针对胃大部切除术后的患者，应定期进行胃镜检查，在检查过程中，不仅应注意筛查残胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡、残胃溃疡、吻合口息肉等常见并发症，更应当筛查出早期残胃癌，以提高患者预后。对于常见并发症的治疗，目前尚无争议，针对残胃癌及残胃早癌的治疗方式的选择，由于病例较少，目前相关报道较少，需要进行多中心大样本研究，从而得出较为精确的结论，以便为残胃癌及残胃早癌的治疗提供更有价值的参考。