电子支气管镜检查中患者舒适度的研究进展

莫康林 杨霞

1广西医科大学第一附属医院呼吸内科，南宁 530021；2广西医科大学第一附属医院全科医学科，南宁 530021

纤维支气管镜自1967年正式应用于临床后便得到迅速发展，目前已在临床上被广泛应用，在呼吸系统疾病的诊断和治疗过程中占据重要地位[1]。作为一种气道侵入性操作，早期的操作易造成患者产生强烈的窒息感、剧烈咳嗽、呼吸困难等痛苦与不适，难以耐受，舒适度欠佳，患者常因痛苦而拒绝行支气管镜诊疗。随着内镜技术的日益普及与不断推广，人们对支气管检查的舒适度不断提高。因此，改善电子支气管镜检查过程中患者耐受度和舒适度已成为电子支气管镜研究过程中备受关注的热点和焦点问题[2]。本文就检查过程中不同麻醉方式下影响患者舒适度的因素及相应的干预措施予以综述，以期为临床诊疗提供一定的参考。

1 概述

1.1 舒适度的定义 1991年，Kolcaba曾提出舒适是一个生理、心理、社会及环境四位一体的主观感觉[3]。目前舒适度尚无统一的概念。进一步研究发现舒适度，又称舒适性，是指外界环境对人机体和感官相互作用后的一种可耐受状态，可以是生理上，也可以是心理上的一种体会[4]。医学舒适度的作用在临床工作的地位十分重要，患者在各种手术、检查、治疗中会产生身体、心理上的体验，这些体验可能是痛苦的，也可能是愉悦的、恐惧的、甚至是回避等表现。广义的医疗舒适度包含从患者首次与医护人员接触、参与诊断治疗到患者离开医疗场所，甚至回访。改善舒适度，如：就医环境舒适性、医护人员礼仪、参与诊断治疗过程的讨论等，不仅可以显著提高患者的配合，增加医疗过程的成功率，而且还可以减少患者的生理和心理负面影响，降低医疗风险。

1.2 影响舒适度的因素 研究发现临床上影响舒适度的因素十分复杂，有客观原因，如医学技术限制、临床医护人员、药物固有的作用、疾病本身产生等；也有主观原因：患者对各种临床诊断治疗手段缺乏了解、对风险的担心、个体的疼痛阈值、对医疗手段的期望值等[5]。

1.3 常用的舒适度测量工具 目前我国现有的、常用的舒适度测量工具是翻译国外成熟的量表或者在翻译的基础上进一步修改制定。评价舒适度最常用的量表是视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)和舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)。

VAS作为一种评价主观感受的心理学方法，Woodforde和Merskey[6]在1972年将其应用于疼痛评价。具体操作如下，即患者按照切身感受到的疼痛强度在模拟标尺上进行标记打分，0分代表无任何不适；1～3分代表轻度疼痛，疼痛程度可以忍受；4～6分代表明显疼痛不适，疼痛程度较前明显且影响睡眠；7～10分代表严重疼痛[7]。由于该方法简单易行，因此目前被临床广泛应用于消化内镜、纤维支气管镜等操作过程中进行疼痛强度的评价[8-10]。

GCQ用来评估患者的舒适状态，中文版由朱丽霞等[11]翻译而成。此量表主要由生理(5项)、心理和精神(10项)、社会文化(6项)以及环境(7项)四个维度构成，共28项。采用Likert Scale进行计分，1代表非常不同意，5代表非常同意，分数越高代表舒适度越高。杨程程等[12]采用GCQ对行纤维支气管镜肺泡灌洗的大叶性肺炎患儿进行舒适度评估，结果提示实施舒适护理干预可以有效提高患儿的舒适度，促进疾病康复，值得临床推广及应用。

2 支气管镜检查常用的麻醉方式

本世纪初采用金属硬质支气管镜检查支气管与肺疾病。1964年池田茂人研制成可弯曲式光导纤维支气管镜，1967年正式用于临床[13]。由于其属于气道侵入性操作，早期的操作造成患者产生强烈的窒息感、剧烈咳嗽等痛苦，患者难以耐受，舒适度差。经过不断的探索发展，研究发现改善舒适性最好的措施之一是使用麻醉剂，实现无痛性检查，从而显著改善患者的耐受程度[14]。目前电子支气管镜检查过程中常用的麻醉方式有局部黏膜表面麻醉、局部麻醉联合表面镇静镇痛、全身麻醉。

2.1 局部黏膜表面麻醉 我国及国外指南均推荐在无禁忌证情况下，支气管镜检查时应常规给予患者镇静剂[1，15]。传统的支气管镜检查方法为局部黏膜表面麻醉，常用药物有利多卡因、可卡因、丁卡因等，其中利多卡因由于具有有效抑制咳嗽、不良反应少、作用时间长等优点而被广泛使用。研究发现此麻醉方式简单、经济，且在检查前给予气道表面局部麻醉可以有效抑制咳嗽[16]。局部黏膜表面麻醉不仅可以避免普通表面麻醉给患者所带来的主观不适感，而且还可以减少因声带被麻痹而造成误吸的可能。但由于患者是在清醒状态下进行支气管镜检查，当镜子通过声门及以下部位时，因强烈刺激可引发一系列生理性不适，如呛咳、窒息、呼吸困难等；同时由于清醒状态下患者对支气管镜检查产生强烈的恐惧心理，引发患者心理不适，拒绝接受检查，最终导致诊疗失败。

2.2 局部麻醉联合表面镇静镇痛复合麻醉 如何让患者在安全、无痛及舒适的情况下进行支气管镜检查，是目前临床医师亟待解决的热点及难点问题。研究发现局部麻醉联合静脉镇静镇痛复合麻醉，即无痛支气管镜技术，是目前纤维支气管镜检查过程中应用最为广泛的麻醉方式。原因在于：(1)局部麻醉可以显著降低支气管镜检查过程中因强烈刺激而产生的应激反应；(2)局部麻醉过程中同时联合静脉镇静镇痛，可以让患者出现短暂的睡眠过程，且停药后很快苏醒，产生良好的镇静、镇痛及遗忘作用，从而有助于提高患者的配合程度及检查效果[17]。目前，支气管镜检查过程中常用的镇静镇痛药物有苯二氮类药物如咪达唑仑、阿片受体激动拮抗药如芬太尼、丙泊酚及新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂如右美托咪定等。咪达唑仑作为苯二氮卓类药物借助于结合、提高GABA受体的活性来发挥明显的镇静、抗焦虑、顺行性遗忘等作用；芬太尼作为阿片受体激动拮抗药通过与Gi/Go蛋白耦联产生显著的镇痛效应，具有镇痛时间长、镇痛效果强、药物依赖性低及对呼吸抑制作用小等优点。赵媛媛等[18]收集314例患者行无痛支气管镜检查，即在局部麻醉基础上予以联合镇痛镇静行支气管镜检查，结果发现无痛支气管镜检查不仅可以显著提高患者术后满意度，增加安全性及舒适性，而且术中对患者生命征及血氧饱和度波动影响小，从而更方便开展复杂支气管镜的操作，增加了镜检的受试者人群数量。此外，因具有呼吸系统抑制作用少且可以有效减轻检查后的咳嗽反射等优点，右美托咪定在支气管镜检查过程中被广泛应用[19-20]。当然，局部麻醉联合表面镇静镇痛复合麻醉也存在其弊端，使用不当可造成麻醉过度而引起明显的呼吸抑制，甚至呼吸心跳骤停。因此，应根据患者的年龄、病情及操作方式等进行适当的调整。

2.3 全身麻醉 电子支气管镜介入治疗时，因操作时间长或操作过程复杂，单予以局部黏膜表面麻醉或局部麻醉联合表面镇静镇痛可能会因为机体通气不足而增加相关并发症的发生率。因此，此情况需在全身麻醉下插入喉罩或者行气管内插管等再予以电子支气管镜诊疗技术，其目的在于保持呼吸道通畅以保证操作顺利进行，同时减少操作所致的创伤，保障患者安全等[21-22]。当然，在电子支气管镜诊疗过程中予以全身麻醉亦存在其弊端，如需麻醉医师操控、麻醉过程中涉及肌松药的使用、麻醉费用成本高、术后复苏等问题。综上，在电子支气管镜诊疗过程中全身麻醉方式并非最佳选择。

3 影响舒适度的因素及干预措施

3.1 焦虑因素 伴随现代化的生活节奏的增快，工作与生活压力与日俱增，越来越多的人处于一种疾病与健康的中间状态，即亚健康状态[23-24]。目前，我国大约有57.8%的国人处于亚健康状态[25]。亚健康状态下最易出现的不可控制的负面情绪即为焦虑，而焦虑则是临床上接受内镜治疗患者所需面临的常见问题之一[26-27]。因此，内镜检查前借助于各组量表，如VAS等及时评估、确定患者是否存在术前焦虑。针对于焦虑的缓解与消除，一方面可以在操作前通过播放音乐、按摩、健康教育等方式来帮助患者减轻焦虑[28]。

3.2 麻醉方式 研究表明我国及欧美国家在电子支气管镜检查术前已常规使用镇痛镇静药物[29-30]。但不同麻醉方式的选择亦产生不同的舒适度。局部黏膜表面麻醉的实施可以导致患者产生强烈的恐惧心理及不良反应，从而影响支气管镜诊疗的效果及患者拒绝再次选择镜检；作为支气管镜检查过程中应用最为广泛的麻醉方式，局部麻醉联合静脉镇静镇痛复合麻醉，即无痛支气管镜技术可以极大地减轻检查过程中患者的不良反应及恐惧心理，显著提高了患者的舒适度及依从性[31]。一项前瞻性病例对照研究发现支气管镜检查过程中予以局部麻醉联合镇静镇痛复合麻醉，借助VAS评估患者的舒适度及满意度，结果提示与非镇静组患者相比，镇静组患者检查过程中咳嗽、呼吸困难等不良反应显著减少，对操作过程的满意度及再次行镜检的意愿明显增高。黄葱葱等[32]采用系统性评价的方法评估右美托咪定在小儿气道异物取出术中应用的安全性，meta分析结果提示电子支气管镜检查过程中予以右美托咪定麻醉可以显著减轻呼吸系统不良事件发生率。

3.3 操作因素 作为一种气道侵入性项目，当电子支气管镜检查的镜端在通过咽喉声门部位进入气道时，患者会出现反射性咳嗽、声门痉挛，甚至心律失常、出血等危及生命的相关并发症，致使患者产生强烈的窒息感、剧烈咳嗽等痛苦，难以耐受。国外相关指南推荐在排除禁忌证的情况下，检查过程中应给予患者必要的镇静以达到足够的镇静镇痛及遗忘状态，从而缓解不适感[33]。国内相关研究报道指出镜检过程中予以适当镇静镇痛可以显著改善患者的咳嗽次数，使镜检过程中患者呼吸和循环更加稳定，明显提高患者舒适度[34]。此外，在纤维支气管镜检查过程中遇到气道管理时予以氧疗可以显著改善患者低氧血症的发生。研究发现镜检过程中予以高流量湿化氧疗可以显著降低患者检查过程中的缺氧量，提供患者的舒适度，降低不良反应的发生[35]。

4 总结与展望

综上所述，随着内镜技术的日益普及与不断推广，人们在电子支气管镜诊疗过程中的舒适度亦不断提高。反之，电子支气管镜检查中患者的舒适度又是决定能否配合、顺利进行检查至关重要的因素。因此，在电子支气管镜检查过程中寻找一种安全、有效的方法来提高诊疗的安全性及患者的舒适度日益受到重视。虽然目前在镜检过程中舒适性模式的解决仍存在一定的局限性，具体解决方法仍亟待进一步完善，但借助于术前及时评估患者焦虑状态、采用有效麻醉等方法仍可以显著有效地提高患者的舒适性及依从性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突