探讨中医“肝”的本义与肝脾相关的临床意义

吕萍 胡炜 鲍建敏 牟重临

台州市第一人民医院 浙江，台州 318020

中医研究和临床实践都需要对中医的脏腑理论有深切的认识，而认识中医脏腑理论首先需要追本溯源。目前临床上最易混淆的是中医的肝与西医的肝脏的概念，进而导致临床用药与研究导向的偏差。牟重临主任是第六批全国老中医药专家学术经验带教老师、浙江省名中医，对中医脏腑理论有独特的见解。牟师认为探讨中医的肝本质，要从源头认识，再结合临床特征。肝的主要功能在于调节，其功能类似于现代医学的神经-体液调节系统。从脏腑生成而言，肝衍生于脾；从脏腑关系而论，以肝脾最为密切，肝辅助脾的运化，延伸与完善了脾的功能。对肝的本义与肝脾相关进行探讨，有助于脏腑理论研究与临床诊治水平的提高。本文拟对中医“肝”的本义、肝病治法以及肝脾相关的临床意义作一探讨，以期为临床提供借鉴。

1 中医肝的概念

探讨肝的概念，应上溯至《黄帝内经》。自明清以降，有些中医术语，渗杂了西医概念，譬如“疏肝利胆”“利胆退黄”，显然受到现代医学的影响，与传统中医思维难以融合。中医言肝，其起源虽与解剖相关，但论其功能却与之没有直接联系。中医论五脏，称“藏象”，是从形于外之“象”来推求内在脏腑功能。

1.1 肝为“罢极之本”与肝主疏泄 关于肝的功能，《黄帝内经》提出肝是“罢极之本”。对于“罢极”的含义，有多种解释，张介宾[1]《类经》注曰：“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极。”此“罢极”作疲劳解，言人体各种操劳均关乎肝，肝有耐受与消除疲劳的功能。疲劳有体力性、心因性和病理性，皆与肝有关。肝主筋、藏血，过劳则伤筋耗血，故肝与体力性疲劳有关；由于精神负担过重，影响肝的“疏泄”功能，出现心烦易躁、头昏失眠、精神不振等，则为心因性疲劳；病理性疲劳则是因疾病所致，《素问·举痛论》言“百病皆生于气”，丹溪[2]提出“一有怫郁，百病生焉”，许多疾病的发生与肝气郁结有关。

五行学说谓肝属木，《黄帝内经》未言肝主疏泄，是后人由肝属木推导出来。《尚书·洪范》云“木曰曲直”[3]，中医以取象比类法来理解肝有类似自然界树木的属性。《素问·五常政大论》中论肝木之性：“木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散……其病里急支满。”形象地论述了肝喜条达，也就说明了肝具备疏泄功能，如春天树木枝条畅达，具宣行舒达、随顺条畅之性，如肝失疏达则易出现里急支满。肝主疏泄的功能主要表现在两方面：一是畅达情绪与精神；二是调控气机活动。肝与人体精神及脏腑机能的调节相关，肝之疏泄，功在升发阳气，与肺之肃降，相辅于人体左右，协助中土脾胃运化功能，以协调全身之气机。陈士铎[4]言：“人身之心肾，无刻不交。心不交于肾，则梦不安；肾不交于心，则神发躁……心欲交于肾，而肝通其气，肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”从现代医学的概念理解，肝能交通心肾，其功能类似于神经系统的调控功能。

1.2 肝为将军之官与肝主藏血藏魂 《素问·调经论》言“肝藏血”，与心主血相辅。藏血，必然内敛，与肝的升发特性相左。《素问·灵兰秘典论》言“肝为将军之官，谋虑出焉”，此言将军有勇有谋，是对肝的体用进行的高度概括。肝的特性是“曲直”，即刚柔相济，有勇武之刚，亦有谋划之曲，说明肝有强大的调节能力，类似于神经系统兴奋与抑制的平衡。《素问·宣明五气论》言“肝藏魂”，魂乃神之变，“随神往来”，属神的一部分，可见人的精神情志活动除了与心相关，与肝也有很密切的关系。《灵枢·本神》言：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”外界七情的刺激，易伤肝而出现精神症状，如肝血不足，魂不守舍，易见惊骇多梦、卧眠不安、梦游呓语或幻觉等症，这些疾患多归咎于肝对精神调节功能的失常。叶天士[5]107《临证指南医案》言：“经旨谓肝为刚脏，非柔不和。”所谓“肝常有余”，肝病变易见太过而少见不足，所以肝以克伐他脏为多，受他脏之克者少，故有“肝为五脏之贼”之说。《知医必辨》说：“人之五脏。惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及他脏……惟肝一病，即延及他脏。”[6]临床常见肝亢侮肺，肝木乘土，肝火扰心，而较少见他脏犯肝致病，这是由于肝为刚脏，并有调节他脏气机的功能，在病变时容易影响他脏，由此笔者认为，肝能够调节其他脏腑的功能。

2 肝本质的探讨

《金匮要略》论肝脾的关系 “知肝犯脾，当先实脾”，言肝之疏泄障碍，会致脾胃功能失调，说明不良精神因素将影响消化功能。陆渊雷[7]解释肝的本质与肝脾相关言：“按《内经》之法，以愉悦舒畅为肝德，以忧愁郁怒为肝病，是则古医书所谓肝，乃大半指神经。愉悦则神经舒缓，忧怒则神经刺激也……近时有生理学教授卡侬氏者（Waltar·B·Cannon）费四年之实验：证明痛楚恐惧忿怒时，皆因交感神经之刺激。消化为之阻滞，正可为肝传脾之说下一确解。古人能知忧怒之阻滞消化，此事实之极精当。”因忧愁郁怒的情绪导致神经症状反应，一般有两种现象：一种是应激反应，肾上腺皮质激素分泌增多，使血糖与血压上升，而心率与呼吸加速等，从中医看来，是肝阳、肝火的症状；二是当交感-肾上腺系统进入应激状态，副交感神经系统便受抑制，出现所谓肝病传脾的症状，如消化功能受抑制的脘胀厌食、嗳气吞酸等肝气郁结症状，即肝木克土，如长期不解，会致机体免疫能力下降，易发生瘰疬和乳癌等病。中医认为肝气郁结是一重要致病因素，很多资料证明，失望或忧郁愤怒难以自制者，最易发生消化系统疾病，以及性功能障碍、心脏病、癌症等难治性疾病[8-9]。由此可见，魏玉璜在《柳州医话》中提及“肝为万病之贼”[10]，确为经验之谈。

《素问·灵兰秘典论》言“肝为将军之官”，能鼓舞与协调脏腑气化，从而使机体功能保持正常。肝喜条达，肝郁化火，肝火上炎，则易产生眩晕、昏厥等；肝藏魂，肝气上逆则易导致失眠，与现代医学认为失眠与神经功能和精神因素有关相类似，所以国内许多学者提出，失眠的治疗当从肝入手[11]。张锡纯[12]488言：“肝主疏泄……能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。”如果肝宣通气血运行失职，则五脏之气郁滞，诸病丛生，肝气郁滞，则侮肺气逆；肝木犯土，则脘痞腹痛；肝郁血瘀，则心脉瘀结，或肾络阻塞。肝为“调节之本”，还能够调节水液代谢，调控二便，调控生殖，调控寤寐以及筋骨运动等[13]。综上所述，肝的功能类似于现代医学之神经-体液调节系统。

3 中医肝病与治则

3.1 肝病多与不良情绪相关 王孟英[10]按《柳洲医话》语：“七情之病，必由肝起。”肝之病变，大都与不良情绪相关，疏泄不利则出现各种病变。肝喜条达，肝气失疏则气郁，郁结化火，易伤肝阴，导致肝阳化风等一系列病变。肝气郁结，易引发情志病变，胁为肝之分野，故表现为胸闷胁痛，走窜不定，嗳气，喜太息，忧郁愤怒，遇情绪波动加剧等，当属于现代医学之精神病症。肝气郁滞影响血行，常见脘胁胀痛，久痛则气滞血瘀。肝郁化火则肝火上炎，出现血证、头痛、精神错乱、吐酸、失眠、易惊和乱经。肝为风木之脏，实则肝火生风，虚则阴虚阳旺，肝风内动。肝气升发太过，可致肝不藏血而吐衄，气有余便是火，因肝藏阴血，故肝火易伤阴；反之，肝气不及，不能疏泄，则清阳不升，致水谷不化，泄泻中满等。肝气郁结的施治，应注重疏肝解郁，使肝气条达，紧张情绪平息，从而缓解病证。从治未病的角度上看，即精神内守，则病安从来。

3.2 王旭高论治肝之法 若论治肝，最精辟的莫若王旭高。《西溪书屋夜话录》开头说：“肝气，肝风，肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广……”[14]全文载三十法，包括疏肝、柔肝、缓肝、泄肝、抑肝、熄风、宁风、养肝、清肝、泻肝、化肝、温肝、镇肝、敛肝、平肝、搜肝、补肝；还有从他脏治肝之法，如暖土以御寒风、清金制木、泻子、补母等。各种治法环环相扣，如疏肝不应，用疏肝通络；如疏之更甚，用柔肝；如肝风初起，用熄风和阳，不效则以熄风潜阳，即滋肝法；若肝病影响他脏，肝气乘脾用培土泄木，肝气冲心用泄肝，肝气冲肺宜抑肝，补肝法又根据阴、阳、气、血各有不同。程门雪称其治肝法极为详备，条条皆是实用之方，非凿空谈玄者比也。王氏所论大都出于叶氏医案，《临证指南医案·胁痛》谓肝病治法：“《内经》肝病，不越三条，辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝。宜辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之。”[5]328所述皆宗经典之说。王旭高是清代医家，论肝出名，未言及黄疸；而阅《王旭高医案》中治“黄疸”诸案，其治均不在肝，是尊仲景之说，治在脾胃，以除湿热为主，由此可见中医临床论治肝病，须与西医之肝胆病分清。

3.3 疏肝与平肝的相关性 肝病最常见的证型是肝气郁结与肝阳上亢，这两者又相互关联。现今诊冶高血压病，许多医家从肝阳上亢证论治，获得一定效果，但如果将肝阳上亢与高血压等同起来，不加辨证地盲目治疗，思路就会被束缚，反而影响疗效。因为中医论治，是从病机与辨证上入手，有的高血压患者常因焦虑、愤怒等情绪因素导致发病，只要情绪稳定，血压便会恢复正常，如果反复紧张，肝气转入郁滞状态，就会导致血压升高，治疗应从疏肝解郁着手，若肝郁不解，血压很难下降，张氏镇肝熄风汤用川楝子、麦芽、茵陈舒肝解郁正是此理。不少医生治疗高血压，不敢轻易使用柴、葛、归、芎等辛温燥热之品，实际上辛温能舒达肝郁，有助于病症改善，经临床观察证实只要辨证无误，并不会引起血压升高。牟师昔治一中年女性患者，因操劳过度，烦恼忧虑，长期不解，右侧头痛颇剧，近几年血压时达220～190/120～100mmHg，迭进中西医降压药乏效，时有脘闷嗳气，舌苔无异常，脉微弦，牟师辨证属肝气郁结，并无肝阳上亢之象，遂治以疏肝理气，方选逍遥散加减，连服10余剂，宿恙顿除，迄未复发。类此之高血压病属肝气郁结，用疏肝解郁治疗有效者，临床并不少见。

4 肝脾相关

中医的脏腑形成学说遵循了“天人相应”思想，认为人之初最先形成脾（土为万物之母），经阳升阴降运动，生出肝、肺两仪，再衍生心、肾成四象，最终形成五脏[15]。肝由脾衍生，辅佐并延伸了脾的功能，故五脏中肝脾关系最为密切，肝的营养，需由脾供给；脾的活动，需要肝促进。东垣[16]31谓“辛甘发散，以助春夏生长之用”，正说明了肝脾同气相求。

4.1 肝脾在生理上相互为用 肝脾的协调关系，主要表现在肝主疏泄与脾主运化的相关性。肝主疏泄，通利气机，促进脾的纳运功能，《素问·宝命全形论》言“土得木而达”，脾为阴土，其性易壅易郁，所以脾的运化功能须借助肝的疏泄，才能保持生化不息的状态。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝。”胃为水谷之海，肝为血海；水谷入胃，由脾吸取其精微，化为血藏于肝，脾气健旺，运化正常，气血生化有源，肝体得养，则利于疏泄。程杏轩[17]说：“无土之处，则无木生，是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰。一培其土，则根本坚固，津汁上升，布达周流，木欣欣以向荣矣。”可见肝的疏泄功能有赖于脾胃的滋养，肝脾之间的有余与不足相互关联。

4.2 肝脾在病理上相互影响 肝失疏泄与脾运失司常相互影响，即精神情志不良与消化功能失调经常互见。肝气郁滞，常见精神抑郁，胸闷太息，易致脾失健运，而见纳呆腹胀、肠鸣泄泻等，此为“木不疏土”。肝气郁结与脾失健运相关性疾病较常见者如肠易激综合征，研究表明情绪、胃痛、免疫调节具有相关性[18]，也证实了情绪因素、大脑、胃肠道功能之间的关联，治疗肠易激综合征常用痛泻要方，即意在调和肝脾。李东垣[16]5言：“胆气不升，则飱泻肠澼，不一而起矣。”可见肝失疏利，胆气不升，易致脾运障碍，出现腹泻下痢等病；反之，脾胃不和，化源不足，会致肝失滋养，使肝胆失疏，导致土壅木郁。清代周学海[19]说：“土虚不运，则木气满闷。”说明脾失健运，清阳不升，易致肝失疏泄，出现腹胀、纳呆、便溏，而伴见眩晕、胸胁满闷、精神抑郁等病症。

5 调肝理脾的临床运用

肝脾的病变，在治疗上相辅相成。《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳……”辛味通肝木，甘味通脾土，辛甘配合，同气相求，相得益彰，有助肝脾之气升发及全身阳气生长。李东垣[16]8言：“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺……为助阳也。”又云：“以诸风药升发阳气，以滋肝、胆之用，是令阳气生。”[16]12可见，升阳风药既能助长脾之阳气，又能升发肝胆之气，将疏肝与升阳统一，也体现了治肝助脾的治则[20]。

5.1 调和肝脾之要在脾 肝脾不和的治法颇多，其要在脾，正如《素问·藏气法时论》谓肝病治则：“甘以缓之”“辛以散之，酸泻之”，如果用之不应，须加补脾药。仲景言：“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”后人常不解此意，治肝拘于养血滋阴、滋水涵木，不知补脾能速效。《医宗金鉴》之舒肝理脾汤由人参、桂枝、茯苓、白术、陈皮、白芍、山药、扁豆、煨姜、大枣、甘草组成，主治小儿脾虚肝旺，慢惊抽搐无力，时作时休，或昏睡露睛，便色青，脉迟缓。这种虚风内动之证，以益脾法养肝熄风，正体现了治脾愈肝之妙。

5.2 补脾治肝的相关运用 肝气郁结与脾阳不升的病变常交互出现，治疗则相辅相成。如常见的肝郁脾虚证，须辨明肝郁与脾虚孰重孰轻，治疗时分清主次，如肝郁为主而致脾虚，治以逍遥散加减；如脾虚为重兼肝郁，则以补中益气汤加减调治。比较逍遥散与补中益气汤组方，不难看出其中的关联，临床研究报道，逍遥散可用于治疗许多脾胃疾病[21]，而补中益气汤可用来调养肝病[22]。肝木可因虚而失条达之性，伤其生发之机。东垣独悟此理，以补中益气之剂升发清阳之气于至阴之下，以救千载之弊。柯琴论补中益气汤：“亦可以补肝，郁则达之也。”[23]临床如见肝郁久治不解，从脾土调治实为良法。《金匮要略》言：“故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不在用之。”此补脾以益肝，张锡纯[12]234言：“‘见肝之病，当先实脾’二句，从来解释者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾即所以理肝也。”由此可见，只要脾健旺，则肝木枯自然得以改善。

5.3 调脾胃升降疗中风 经云 “诸风掉眩，皆属于肝”，治风大都责之于肝。宋代以前论中风，都谓外风所中，故用药不忌辛温。金元以后，出现“非风类中”之说，现代张山雷[24]在《中风斠诠》提出：“猝中之病，今既知气血并走于上之真理，则治法必以潜阳降逆。”因为肝的病变与脾胃的升降密切相关，故治疗中风不可忽视脾胃之症，不少医家运用张氏之法，在临床取得效果。中风患者如为脾虚而清阳不升者，可用风药配合益气治疗；如属腑实而浊阴不降，则治以祛风通腑泄浊。肝郁从实转化，化热伤阴，肝阳化火、化风，若致胃气通降，出现阳明腑实证，即治以通腑法。叶天士[5]16《临证指南医案·肝风门》言：“肝风内扰，阳明最当其冲犯。”肝风犯胃，常见面赤、眩晕、头痛，伴恶心呕吐、便秘、肢麻震颤。《医学入门》言：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠。”[25]临床见肝经热盛，伴见胃腑实证，大便秘结，往往胃腑通降，肝火肝风便能随之平熄。

6 结语

中医的脏腑概念产生于原始思维，与易学思想有关。中医脏腑理论的核心是脾，脏腑演化过程中脾衍生出肝，肝辅助与完善了脾的功能。从中医脏腑理论的源头探讨肝的实质，再结合临床诊治，有助于避免临床用药与研究导向的偏差。从历代医家王旭高等的论述可见，中医所谓的肝与西医解剖学的肝，完全是两个概念。从本质上讲，肝为人体的“调节之本”，其功能与现代医学中神经-体液调节功能相类似，对机体各种功能起着调节作用，并协调各脏腑之间的功能。肝的发病极易影响他脏致病，在各脏腑的相关之中，以肝脾相关尤其密切，在生理上相互影响，在病理上密切相关，肝脾不和的病证在临床最为多见，临床常用调肝方逍遥散治脾病，而理脾方补中益气汤可以治肝病。充分认识肝的本义以及肝脾之间的关系，对于中医脏腑理论的研究与临床发展具有重要指导意义。