郭顺治疗面部激素依赖性皮炎临证经验

张琼 周莹莹 张迁 单敏洁 郭顺

南京中医药大学附属医院 南京 210029

面部激素依赖性皮炎是随着激素的广泛应用而出现的一种皮肤病，国内学者对该病的认识经历了“糖皮质激素的应用”“酒渣样皮炎和口周皮炎”“反跳性皮炎”“激素皮炎”“激素性皮炎”“激素依赖性皮炎”六个阶段[1]，2009年的《激素依赖性皮炎诊治指南》将其定义为“由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用糖皮质激素”[2]。西医治疗大多以抗过敏、抗炎、止痒等对症处理为主，尚无有效根治办法。激素依赖性皮炎作为中医优势病种，历来医家辨治思路甚广，目前以清热泻火、凉血解毒、养阴润燥等为主要治疗大法，临床疗效较佳。

郭顺主任是江苏省中医院皮肤科副主任中医师、硕士研究生导师，第六批全国名老中医学术经验继承人，江苏省中医院青年医师中医传承学会创始人之一，擅长应用传统经方治疗皮肤科常见疾病。郭师在治疗激素依赖性皮炎方面见解独到，笔者有幸跟随郭师学习，收益颇丰，现将其治疗激素依赖性皮炎的经验整理如下，以飨读者。

1 火热伤阴，阴损及阳为主要病机

生理条件下，机体激素的分泌由下丘脑-垂体-肾上腺皮质（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴调控，参与体内物质代谢过程，对维持机体内外环境平衡具有重要作用；而肾藏精，为天癸之源，冲任之本，阴阳之根，是维持一切生命活动的基础，其作用与HPA轴类似。有学者认为，生理剂量的激素属“少火”，超生理剂量则为“壮火”[3]。长期、大量服用糖皮质激素（以下简称激素）后会出现食欲亢进、失眠、盗汗、眼压升高、应激性溃疡、面部痤疮样皮疹、骨质疏松等一系列副作用，这些症状大多偏于热象，故可认为激素在四气中偏于温热之性、在五味中偏于辛味。

激素依赖性皮炎尚无对应的中医病名，因其发病与激素的使用密切相关，故属于祖国医学 “药毒”范畴，一般认为其发病因外受药毒之邪，日久郁而化热，蕴毒肌肤所致，以火、热、毒为主要致病因素，病机可归纳为：具有火热之性的药毒侵犯肌肤后，皮肤首先出现热象，日久热毒伤阴化燥，肌肤失于濡养，表现出燥象，后期可有瘀象甚至寒象，病程中亦可出现风热、湿热、痰浊等其他病理因素夹杂之象。

2 明辨激素副作用与激素依赖之差异

激素依赖性皮炎以热、痒、痛、干燥、肿胀等为主要症状，皮损表现为红斑、丘疹、脓疱、渗液、脱屑、毛细血管扩张等。肺主皮毛，皮肤为体表最外，六经太阳循表，太阳寒水，故皮肤具有“金水相合”的特质，即“固若金汤”之说。激素作为辛温之药，五行属性为“火”，外用过量，火盛则热，即“壮火食气”，皮肤出现红斑、丘疹；热甚为毒，则出现脓疱；后期火盛伤阴耗水，不能滋养在表之“金”，则表现为皮肤干燥、脱屑甚至疼痛；火旺金脆，则会导致皮肤萎缩、血管扩张；金气受损，宣发肃降不利则水道不通，水道不通则易出现水肿；此外激素辛温之性也会使腠理开泄，开泄过度则易合并风邪侵扰，表现为瘙痒，若风水相搏则会出现渗液。针对激素局部外用后的副作用，扭转火毒克金耗水这一局面是关键。火热之毒在表而不在里，在阳经而不在阴经，发病部位以面部为主，故多从三阳论治，注重透热而出；若热盛水亏，则应滋养金水。

激素依赖是长期应用激素后突然停药而产生的躯体和心理不适，再次使用激素后症状及皮损均能得到缓解。赵辨[4]认为，激素依赖性皮炎的含义是糖皮质激素的滥用或药瘾而引起的躯体依赖，从而表现出的戒断症状。激素成瘾需经历三个阶段，一是初次使用激素，由于其抗炎作用，局部皮损得到有效控制；二是激素的长期大量使用，局部免疫抑制导致微生物生长增加；三是一旦停药，免疫反应不再受抑制，细菌感染持续恶化引起原发皮损的反弹[5]。激素为辛温发散之药，长期应用使在表阳气耗损，导致在表金水不含阳气，只有水中含阳才能保障“固若金汤”。阳虚则寒，若水中无阳，则会出现皮肤变薄、脆弱、干痒等一系列类似于皮肤屏障受损的症状，故激素依赖性皮炎临床可用温阳之法。温法主要针对寒证而设，内经云“虚则补之，损者益之”，故温法常与补法相兼为用，此即《景岳全书》所言：“虚能受热，所以补必兼温。”[6]13从五行角度理解，金损则脾亏，则需补土生金；且肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”[6]29，故临床多从温补脾肾入手。临证以神疲乏力、不欲饮食、腹胀、便溏等为主症的，侧重于温补脾阳；而以畏寒肢冷、腰酸冷痛、性欲减退、夜尿多等为主症的，则以温补肾阳为主。

激素副作用多表现在病之初期，火性过旺，“壮火食气”，从而表现出热象或阴虚火旺之象，此时阳气尚未受损；而激素依赖多为病至后期，阳气受损，出现伴有躯体及心理不适的一系列寒热错杂或虚寒之象。由此揣摩，传统以清热或养阴为治疗大法的，多针对激素副作用；而以温法为治则的，则更多针对激素依赖。

3 整体辨治，重视局部

目前临床上对于激素依赖性皮炎的认识，尚处于百家争鸣阶段。同是外用激素，患者的皮损形态及症状会各不相同，一方面可能与患者肤质及原发皮肤病有关，另一方面不同患者激素的具体用量及持续时间也不尽相同。皮损形态学分型中，根据病位将激素依赖性皮炎分为口周型、面部中央型和弥散型三型[4]；Xiao等[7]根据皮损形态，将激素依赖性皮炎分为玫瑰痤疮样型、干性脂溢性皮炎样型、接触性皮炎样型及湿疹样型。郭师则认为在临床诊治中明确皮损类型更有利于精细化诊治，切不可广而概之。而针对皮损不同表现，局部辨治是中医皮肤科的常用辨治思路，故应辨清激素这一外邪的性质，并把握其致病后的发展趋势。激素依赖性皮炎病位清楚，多在面部，可配合面部的“靶向”引经药物，使药力直达病所；病在皮肤，故也可从皮肤“金水之性”立法加以治疗。

4 用药体会

4.1 整体辨治

4.1.1 激素副作用的辨治 病之初期，外感六淫之风邪与药毒之热邪相互驳杂，侵犯面部皮肤，常表现为面部皮肤潮红，伴瘙痒及轻微灼热，常用薄荷、牛蒡子、浮萍、连翘等疏风清热解表，方选桑菊饮或枇杷清肺饮；外用激素过量致热毒蕴结，则需清热凉血解毒，予凉血五花汤为主方加减；后期火盛伤阴，常用青蒿、地骨皮、白薇等清虚热，临证以青蒿鳖甲汤或大补阴丸为主方加减，治以滋阴清热；随着病情发展，出现皮损干燥、暗红等血虚风燥之象，治以养血祛风润燥，以当归饮子为主方加减。

4.1.2 激素依赖的辨治 若阳气耗损，表现出寒热错杂之象，多配合生龙骨、五味子、山茱萸等敛降之药；若阳气耗损过重，常投以附子、干姜、砂仁等温肾阳之品。肺金受损则子病及母，且脾为后天之本，故常配合人参、白术、杜仲、淫羊藿等温肾补脾。细辛也是郭师临证常用的一味药，可交通太阳和少阴，从而引肾中阳气达表，张志聪[8]言其为“秉少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也”。

4.2 局部辨治 临证时需兼顾局部辨证选方用药，若皮肤红肿，则配伍柴胡、桂枝、生石膏、栀子以清热；若红肿甚，热入血分甚至热盛伤阴，则加紫草、丹皮、桑白皮、地骨皮等清血分之热或清虚热；若皮肤干燥、脱屑，可加麦冬、天冬、南北沙参、百合、知母、玄参等滋养肺肾之阴；若合并有瘙痒，则可配伍浮萍、枳实、益母草、青葙子、青蒿等祛风止痒，荆芥、苦参、白鲜皮、地肤子等也可随证加减；若表现为水肿，可配伍泽泻、泽兰、泽漆、茯苓、猪苓、白术、赤小豆、郁李仁等利水消肿；若兼表证，可配伍薄荷、牛蒡子、连翘、凌霄花等透热解表之品。此外亦可随证加减应用白蒺藜、龙骨、五味子、山茱萸等敛降之品，温性药细辛、半夏、干姜、附子也可随证应用。

5 典型案例

患者高某，女，39岁，因“面部红斑伴瘙痒反复2年余”于2019年9月19日初诊。患者2年前使用美白类护肤品后出现面部皮肤红斑，瘙痒间作，外院诊断为“面部皮炎”，予艾洛松外用后症状缓解。此后皮损反复发作，遇热、日晒后加重，患者自行间断予皮炎平、艾洛松、卤米松等外用，停药后症状加重，用药后症状好转。刻下：面部潮红，红斑，伴毛细血管扩张，瘙痒时作，偶有刺痛，畏寒肢冷，腰酸，易疲劳，纳呆，大便溏，小便调，舌胖大有瘀斑，苔白滑，脉沉。诊断：面部激素依赖性皮炎，辨证：脾肾阳虚兼血瘀证。以附子理中汤合凉血五花汤加减，处方：附子15g（先煎），干姜10g，白术10g，杜仲10g，红花6g，凌霄花6g，桃仁6g，地肤子6g，炙甘草6g。共7剂，每日1剂，早晚分服，同时予黄芩油膏（我院自制）外用润肤保湿，嘱患者停用激素类外用药。

2019年9月27日患者前来复诊，见面部红斑较前消退，瘙痒缓解，畏寒肢冷等情况均有改善，望其舌质可见瘀斑退去，余同前。原方去红花、凌霄花、桃仁，加吴茱萸15g、淫羊藿15g，继服7剂后面部皮损基本消退。

按：患者就诊时面部红斑瘙痒，伴有刺痛，看似为一派热象；但追问病史，结合其全身症状，畏寒肢冷，腰酸乏力，纳呆，大便溏，舌胖大苔白滑，脉沉，当属激素依赖所致脾肾阳虚之象；又因其病程日久，舌有瘀斑，可知其病久夹瘀。治宜温补脾肾、活血化瘀，方用附子理中汤加凉血五花汤加减。方中附子、干姜温肾驱寒，辅以杜仲补肾强腰膝，甄权《药性论》记载其“治肾冷臀腰痛，腰病人虚而身强直，风也。腰不利加而用之”。白术、炙甘草补气燥湿健脾，桃仁活血化瘀，红花、凌霄花因其花性轻扬，引药上行，共助桃仁化瘀之效，地肤子祛风止痒。二诊患者瘀象已去，故去红花、凌霄花及桃仁，加吴茱萸及淫羊藿以增强温肾补脾之功。

6 结语

近年来，激素依赖性皮炎一直是皮肤科的常见病，尽管其诱发病因明确、病位固定，但目前尚无明确且统一的诊治标准，其论治仍需进一步探讨。郭师认为，激素依赖性皮炎以火、热、毒为主要致病因素，火热伤阴、阴损及阳为主要病机。临证之时，首先应辨明激素副作用与激素依赖之差异：激素副作用多表现在病之初期，此时阳气尚未受损，治以清热或养阴之法；激素依赖多为病之后期，此时阳气多有虚损，故当以温法为治则。此外，郭师强调整体辨治的同时，还需注重局部辨治，方能期以良效。郭师对激素依赖性皮炎的治疗经验和用药心得具有较高的临床指导意义，值得学习和借鉴。