《寓意草》治痢法对临证久泻辨治启示

楼毅杰 崔宇胜 吴夏俊 翁卓凡 纪云西

浙江中医药大学 杭州 310053

“先议病，后用药”[1]1的议病格式滥觞于明末清初医家喻昌的著作《寓意草》，其在自序中所言“大学诚意之功，在于格致”[1]1，书中体现的探究精神为后学辨治疑难病时把握内在因机、确立法治方药提供了方向。笔者于庚子年春再度通读《寓意草》，发现喻氏治痢虽以其独创的“逆流挽舟”法闻名遐迩，但在其临证所载医案中则不尽然。该书所载《辨痢疾种种受症不同随症治验》《议沈若兹乃郎肠澼危症并治验》等治痢八案中，并未广泛运用传统治痢的清利、导滞、凉血、解毒之法，而采用透表、扶正、温补、和润、缓图等法取得效验。纪云西教授深耕中医脾胃病学二十余载，钻研郑卢扶阳医学，在临证中活用郑卢扶阳三焦次第之法，疗效显著。纪教授将喻氏治痢之法引申于久泻之治，以期探索辨治久泻的新思路，笔者现将其思路总结如下，以飨同道。

1 喻昌学术特色

喻昌（1585—1664），字嘉言，晚号西昌老人，系清代著名医学家。喻氏学本经旨，尤其推崇仲景之说，特别是在《伤寒论》方面深有造诣，是错简重订派的代表人物。《清史稿》赞其曰：“以医名，治疗多奇中，才辩纵横，不可一世。”[2]喻氏论治疾病多从伤寒入手，善用经方，却不拘泥于《伤寒论》，在药味加减、剂型选择时多灵活化裁，并在治法上大胆创新，对急危重症注重缓法慢治、扶正祛邪[3]。《寓意草》是著名的医案著作，详细记录了喻氏对疾病因机法治的思辨以及具体诊治的过程，同时以设问的方式，讨论其疑难所在，见解独特。笔者曾撰文探讨喻氏“衡法”观，总结出其重视 “坎离相交”“重视脾土”“邪正相衡”“心身平和”的治病、养生的“生生之道”[4]。由此可见，喻氏的辨证论治观具有动态、全程、守衡的学术特色。

2 《寓意草》治痢四法

2.1 安胃为要，不必急于导滞 《类证治裁·痢证》在总结痢疾病机时提出，该病“胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞……因其闭滞不利，故亦名滞下也”[5]，可见胃肠湿热、气血闭滞、肠腑积滞为痢疾主因，因而多采用清利湿热、导泄秽滞、调气和血的治疗法度。然喻氏认为，治疗痢疾应以安胃为先，不能急于导滞泻秽。在胡太夫人一案中，胡太夫人患痢，诸医投治痢之药，痢不止反多，而后更进九蒸大黄丸通因通用，胡太夫人本已年高，不甚攻伐，继发噤口痢[1]34-35。喻氏辨治此案时指出“今但安其胃，不必治痢，而痢自止；不必治胀痛，而胀痛自止”[1]35，遂以四君子汤稍佐姜、蔻暖胃安中，进药二剂后痢即止。喻氏认为，对于痢疾患者应首施“安胃”之法，行气、通腑需慎之又慎，以免扰动胃气再增苦楚。再如其辨治朱孔阳因暑湿郁火内闭致痢，而出现日下百余次、扬手掷足、躁扰痛厉之危象时，仅首进一剂大黄黄连甘草汤，而后却急投润滞的生地、麦冬、花粉、赤芍、丹皮、甘草以生津养血，第二日即脉势退减、下痢自止，而后以陈仓米、豆腐浆缓养胃气、滋胃阴，旬余痊愈[1]36-37。喻氏在此案中首先救焚于顷刻，以大剂清热泻下药挫败蕴结肠内的毒火，而后果断投以大剂生津养血之属润泽枯槁之躯，保全存留一线胃气，使“不治痢而痢自止”。胃为中洲，胃气得存，胃阴得养，纳五谷、资生化，自可降气通腑，两则医案均体现喻氏治痢安胃为要的治疗原则。

2.2 慎用香燥，甘缓养阴和阳 龚廷贤[6]在《寿世保元·痢疾》提出：“痢稍久者，不可下。”又云：“虚者宜补，寒者宜温。”[6]对久痢、虚寒痢的辨治思路有所隐喻。历代诸家辨治虚寒痢、休息痢时多选赤石脂、诃子、肉豆蔻、干姜、黄连、肉桂、木香、槟榔、枳实等，择用涩肠、温中、降气之法，而喻氏于《议沈若兹乃郎肠澼危症并治验》中明确提出对于久泄久痢，慎用香燥降气，以免助火劫阴的用药法则。沈若兹乃朗病疟久泄腹胀，三年多服消导药不愈，投参苓白术散稍效，停药反复，而后兼肠澼，腹胀肠鸣，大便自出不自知，泻利无度[1]105-106。喻氏认为，久泄伤及真气，已散真气不能复归，未散之气不可尽散，纵有积滞，亦不可使用木香、槟榔、苏子、大腹皮、厚朴等行气利水药，使真气更无所收。同时，久泻亏耗肾水，“不得不引外水以济急”[1]106，肾阳更所无衡制，胀泻徒增，若再以官桂、肉豆蔻等香燥药助火劫阴，更伤阴气，如此反复，继而肾之阴阳两败俱伤。喻氏从肺论治，清燥润肺兼补肾填精，将阿胶、地黄、麦冬以蜜熬膏三斤缓治之，借肺与大肠相表里、金水相生之性，用膏滋生津养血、填精补形、敛制真气、平纳肾阳，诸药相合，甘缓养阴以和阳，半月药尽，诸症俱退，而后施健脾法。

2.3 注重透表，以防阳陷阴分 仲景于太阳表证合并阳明里证的治疗中立葛根汤开逆流挽舟之先河。喻氏治痢亦注重提邪开表，创人参败毒散，开逆流挽舟的法度，以逆阳陷于阴，保全人之生机。对于喻氏痢疾开表的运用，笔者总结为以下四点。

一是开表不必囿于病程长短、寒热虚实。如喻氏辨治陈汝明内有湿热夹感时令热邪并犯房劳而下利如鱼脑者的危象时，并未执拗于肠中湿热，诊得“其脉数大空虚，尺脉倍加洪甚”[1]37，辨为少阴肾经有表证，择用麻黄附子细辛汤开表，仅一剂热退，而后以附子理中汤、黄连理中汤善后[1]37-38。喻氏在评述时明确指出：“再用痢疾门药一剂，即刻不救矣!”[1]37患者虽因大肠湿热夹时令热邪作痢，但亦感表证，尺脉倍洪，脉大空虚，诊为少阴肾经感寒。若未及时发表，而用清热化湿、凉血导滞之属，则寒邪内陷，伤及阳气，坎中真阳受损，生机不复，故择麻黄附子细辛汤开表散寒。

二是注重辛甘发散，缓透内陷之邪，逆阳陷阴分之势。如喻氏辨治周信川老人休息痢时，诊其脉沉数有力，认为阳邪陷于阴分，以人参败毒散治之，而后更以补中益气汤，不旬日而愈[1]35-36。喻氏在此处提及了逆流挽舟法的重要脉诊依据，即脉沉数有力，说明正邪仍有交争，且正气尚未亏虚，此时内陷之邪与正气交锋后欲从表而出，逆流挽舟法在于逆其趋下之势。喻氏又在下文提及“使其缓缓久久透出表外”[1]36“若急而速，则恐才出又入，徒伤其正耳”[1]36，对用药的法度有所隐喻，即用药需轻灵柔和，不可使用气味雄厚、药性刚烈的药物，且用量不可过大，以免伤及正气或开表过度而卫气失固。

三是巧用人参，量小为引，少助元气。对于人参的运用，喻氏尤有心得，伤寒素无补法，而喻氏认为小剂量人参取其和解之意，而非补养之功，少量人参可领药深入，与元气相和，而引内陷之邪外出，其在《论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑》中指出：“所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱邪为主，使邪气得要，一涌而去，全非补养虚弱之意也。”[1]127如喻氏辨治初得痢疾三五日的张仲仪时，患者虽患痢疾，但表里同病，内伤夹有少阴之邪，若以痢疾药投之，“必危之道”，喻氏[1]35认为“表药多用人参，里药多用附子”，于是借附子温中扶正，人参引邪出表，表里同治，仅予参附二药，二剂全安。由此，其扶正解表的治痢理念可见一斑。

四是注重肺与大肠相表里的脏腑联系，若肺失宣降，慎用开表、补益以闭肺气。如浦艺君病痢疾，初起表邪未散而误用参术固表，又以黄连、大黄清热推宕，下利日行百余次，且呕哕无度[1]38-39。患者表邪未解继而内陷，循经从太阳向阳明传变，如《伤寒论》指出“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，分析了太阳表证未解，肺之宣降受损，表邪内迫阳明，导致传导太过，出现自发性下利的症状，此时辨治不可再贸然开表升提或导滞降气，当以调整中气为主，故喻氏投以大剂四君子汤，稍佐收涩的赤石脂、禹余粮，取涩肠启肺之功。再如 《论吴吉长乃室及王氏妇误药之治验》中，吉长乃室咳嗽，服表药、补剂皆不愈，而后泻利无休[1]81-82。喻氏认为咳嗽之声不扬，又胸饱腹胀、不思饮食，前医先投解表后进补益，肺气闭锢，肺中之热无可宣泄，继而传导大肠而下利无休，于是润肺以涩肠，投黄芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿胶，仅一剂泻即少止。综上，其从肺而治泻利的用药特色由此得见。

2.4 通补结合，温补以救胃气 痢疾门诸药多以苦寒香燥为主，易伤人体胃气。喻氏认为先救胃气为治痢之要，如其在辨治叶茂卿幼男噤口痢时，诊得关脉上涌而无根，认为为胃气将绝之症，于是投以理中汤，然服后泻利更甚，面对病家质疑，喻氏[1]38随即提出“吾意在先救胃气之绝”的观点。喻氏在患者发痢之时仍用温补之法，以补为通，并未执拗于“导滞清利”的治痢常规。对于服用理中汤后泻利更甚的情况，其认为温补之后肠中积粪借药力速下，即可温补胃气，又可导除积滞，为临证治痢的通套治法提供了新思路。

3 《寓意草》治痢法对久泻辨治的启示

上文已总结出喻氏治痢四法：安胃为先，不必急于导滞；慎用香燥，甘缓养阴和阳；注重透表，以防阳陷阴分；通补结合，温补以救胃气，据此可以得出喻氏治痢和胃、透表、温补、甘缓的用药特点，不拘泥于传统治痢清热、解毒、凉血之法，对临证久泻辨治亦具启示。

久泻是以长期大便次数增多、粪便溏薄、反复发作为主要表现的病证，其病机多为脾肾阳虚、肝郁脾虚、脾虚湿盛、湿热蕴肠，治法上多以温肾健脾、疏肝健脾、健脾渗湿、清利湿热为主，但都为通套治法，为遣方用药的主要方向，在临证各阶段则有所区别。纪云西教授对喻氏治痢之法颇以为然，将其引申入郑卢扶阳医学三焦次第疗法，采用“开表宣肺、和胃化湿-疏肝理气、温中健脾-益肾填精、甘缓滋育”的次第治法辨治久泄，现分述如下。

3.1 开表宣肺，和胃化湿 《素问·太阳阳明论》言：“阳道实，阴道虚，故犯虚邪贼风，阳受之；饮食不节，起居不时者，阴受之……阳受之则入六府，阴受之则入五藏……入五藏则满闭塞，下为飧泻，久为肠澼。”说明人体卫阳之力不足，外邪入里，加之因饮食起居失常，导致脾胃受损，继而邪气陷入阴分，发为飧泻，时久为肠澼。该段明确指出了外邪与泄泻的关系，久泄是卫外之力不足，又因脏腑功能低下，继而外邪入里，发为泄泻，故引内陷之邪出表甚为重要，可借肺宣发之力助邪外出。营卫功能的正常维持源于中焦脾胃正常健运，而久泄患者，脾虚湿盛，无法受纳大剂益气健脾之药，故纪教授遵喻氏“宁可缓于食，不可急于药”[1]35之旨，以和胃化湿为先，常以葛根汤（去芍药加焦山楂）合理中乌茴饮（炒党参、炒白术、炒米仁、乌药、小茴香、茯苓、干姜、姜半夏、炙甘草）化裁。方中葛根汤调和营卫、开表宣肺，炒党参、炒白术、炙甘草、炒米仁、干姜、茯苓安中健运，乌药、小茴香理气温中，其中炒党参剂量为6～9g，取其引邪出表之功。若患者表闭明显，酌加苍术、荆芥；泻利无度，酌加煅龙骨、煅牡蛎；腹胀明显，酌加木香、厚朴；肛门灼热、泻下臭秽，酌加黄连、槐花、生地榆。

3.2 疏肝理气，温中健脾 情志因素亦是引发久泄的重要原因。压力过大、易怒、抑郁等不良情志均可通过中枢神经系统“脑-肠轴”与肠神经共同影响胃肠道功能。久泄患者多情绪不佳，肝郁侮土或肝气乘脾，脾失健运，升降失常，而致泄泻，此时纪教授多用疏肝理气、温中健脾之法，方药多选理中汤（去人参加仙鹤草、仙茅、淫羊藿）合疏风乌茴汤（炒防风、羌活、乌药、肉豆蔻、小茴香）。李东垣[7]曰：“以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用。”对于疏肝药的选择，纪教授多择用风药，如炒防风、荆芥、羌活、秦艽，取其升阳、发散、胜湿之意。同时，认为人参补津，对于外邪不甚者应去人参，以免闭门留寇，而后加入干祖望老先生的三仙汤补虚温阳。

3.3 益肾填精，甘缓滋育 张介宾[8]《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独甚……即令人洞泄不止也。”纪教授认为久泄之人必伤肾阳，肾体阴而用阳，肾阳温煦之功全赖肾阴滋育之德，补肾阳易，填肾精难，当遵喻氏甘缓养阴和阳之法，通过温补肾精而保育肾阳。临证常以巴仙理中汤（理中汤去人参加巴戟天、仙鹤草、仙灵脾、仙茅）合四神乌茴汤（四神丸去补骨脂加肉豆蔻、乌药、小茴香）合龟鹿滋育汤（龟板、鹿角霜、杜仲、续断、菟丝子）化裁，待疗效稳定后，制成膏滋巩固，因多有报道补骨脂常服具有肝毒性，故舍之不用[9-14]。全方补肾填精，肾之阴阳双补以固本止泻。

4 结语

通过研读《寓意草》一书，可以发现喻氏治痢强调细究因机，不可见痢治痢；以扶正为主，不可急于痢药；注重透表，以防阳陷阴分；通补结合，温补以救胃气。术中的治痢医案体现了喻氏安胃为要、顾护胃气，和润缓图、慎用急药，从表解痢、防陷阴分，通补结合、温通为主的治痢思想，亦为临证久泄辨治提供了全新思路，提示在临证辨治中不可见泄止泻，注重开表、温中、通补、和润、缓图。纪教授将喻昌治痢思想与郑卢扶阳医学有机结合，在临证辨治久泻时注重开表宣肺、和胃化湿，疏肝理气、温中健脾，益肾填精、甘缓滋补，常以葛根汤合理中乌茴饮开表宣肺、和胃化湿；再以理中汤合疏风乌茴汤疏肝理气、温中健脾；最后以巴仙理中汤合四神乌茴汤法益肾填精、甘缓滋育，形成“开表-畅中-填精”的治疗次第，为久泻辨治提供了新思路。