汪受传教授从足三阴经辨证论治小儿水疝临证经验

樊惠子 刘莉 汪受传

南京中医药大学附属医院 南京 210029

水疝是指睾丸精索鞘膜水液积聚所引起的阴囊肿大，其特点是阴囊出现无痛无热、皮色正常、内有囊性感的卵圆形肿物，相当于西医学的睾丸鞘膜积液[1]。西医治疗本病通常采用外科手术、局部注射、穿刺抽液等方法，存在手术并发症较多、术后容易复发以及住院费用较高等问题，且手术治疗需行全身麻醉，患儿家属较难接受。汪受传教授系全国著名儿科专家，首届全国名中医，第四、五批老中医药专家学术经验传承工作指导老师，国家级重点学科南京中医药大学中医儿科学学科带头人，世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长，从事中医儿科临床工作已五十载，融汇古今，勤于临证，学术观点独到。笔者有幸跟师临证，见汪师从足三阴经辨证治疗小儿水疝，循经用药，临床收效良好。现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 寒湿水气留阻论病因

鞘膜积液在中医学属“水疝”“偏坠”范畴，病名首见于 《儒门事亲·疝本肝经宜通勿塞状十九》：“水疝，其状肾囊肿胀，阴汗时出，或囊肿而状如水晶，或囊痒而燥出黄水，或少腹中按之如水声……得于饮水醉酒，使内过劳，汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水多，令人为卒疝。”[2]76其中提到每遇风寒湿气，聚于阴囊而发病。小儿稚阴稚阳之体，藩篱稀疏，卫阳不足，更易为风寒湿气所伤。《诸病源候论·疝诸病》亦云：“诸疝者，阴气积于内，复为寒气所加，使荣卫不调，血气虚弱，故风冷入其腹内，而成疝也。”[3]115《三因极一病证方论·阴颓叙论》中有云：“病着久坐冷湿，湿气下袭，致阴肿胀，名曰水颓。”[4]汪师认为，小儿脾常不足，肝肾未充，寒湿水气流注阴经，从而发为水疝。

2 辨证论治不离足三阴

《伤寒类证活人书·卷第一》曰：“不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。 ”[5]《灵枢·经别》亦云：“十二经脉者，人之所以生，病之所以起。”汪师认为，辨治小儿水疝应重视经络辨证，尤重足厥阴肝经，而不离足太阴脾经和足少阴肾经。

2.1 气滞寒湿停留，疏足厥阴肝经 《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”《儒门事亲·疝本肝经宜通勿塞状十九》亦载：“岂知诸疝，皆归肝经……盖环阴器而上入小腹者，足厥阴肝经也。”[2]71-72足厥阴肝经绕阴器，“经脉所过，主治所及”，因此汪师认为本病与足厥阴肝经密切相关。肝主疏泄，调畅气机，若肝郁气滞，水道不利，气滞则水停，水湿循经流注睾丸，可发为本病。

张景岳[6]在《景岳全书·杂证谟》中指出：“治疝必先治气……寒有寒气，热有热气，湿有湿气，逆有逆气，气在阳分则有气中之气，气在阴分则有血中之气，凡气实者必须破气，气虚者必须补气，故治疝气者，必于诸证之中，俱当兼用气药。”汪师亦重理气之法应用，临证多选取归足三阴经的药物。如疏肝散寒药茴香，《雷公炮制药性解》中言之“气味稍薄，然治膀胱冷痛疝气尤奇”[7]；吴茱萸入脾、肝经，温经散寒理气；荔枝核，归肝肾经，为颓疝囊肿专药，功专祛除寒邪、行滞散气；橘核入足厥阴肝经，功专行肝气；木香、川楝子、柴胡能提下元清气上升；川芎入肝而辛温，治诸寒冷气。

2.2 水湿水液潴留，实足太阴脾经 《灵枢·经筋》云：“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝；其直者，络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀，聚于阴器……阴股引髀而痛，阴器纽痛。”因此，足太阴脾经亦主前阴病。汪师认为本病与脾阳不振、气不化水，气滞不行，水液下注有关。脾属阴土，湿邪侵犯，脾阳易伤，脾阳虚弱，无力运化，则水湿潴留。小儿又有脾常不足的生理特点，父母常喂养不当、小儿易饮食不节，正如《灵枢·刺节真邪》所述：“饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下。”因此脾失健运而致水湿内生，阳不化气，水湿内停可发为本病。因小儿为稚阴稚阳之体，生理特点为 “肉脆、血少、气弱”，且当今小儿嗜寒凉食物者较多，因此汪师临证常重视温脾阳法的应用。汪师对于脾虚湿聚、脾阳不振证，治以健脾利水、温阳化气，方选仲景治伤寒蓄水证之五苓散。五苓散方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强；茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力；白术合茯苓健脾布津，寓实脾制水之意；桂枝可通阳化气以恢复三焦、膀胱气化功能。现代研究表明，五苓散能够调节水液代谢，可用于多系统疾病的治疗[8]。此外，汪师还常用路路通、丝瓜络、车前子、生姜皮、陈葫芦通络利水。若临证时见脾虚纳少、食欲不振者，则加用太子参、陈皮、焦山楂、炒谷芽等药健脾消食。

2.3 阳虚气化失司，温足少阴肾经 《灵枢·经筋》曰：“足少阴之筋，起于小指之下，并足太阴之筋，邪走内踝之下，结于踵，与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之筋，而上循阴股，结于阴器……与足太阳之筋合。”睾丸属肾，肾主水，前阴为肾所主，肾虚气化失司，则水湿停聚。《素问·逆调论》云：“肾乃水脏，主津液也。”《诸病源候论·小儿杂病三》有云：“足少阴为肾之经，其气下通于阴。小儿有少阴之经虚而受风邪者，邪气冲于阴，与血气相搏结，则阴肿也。”[3]260指明小儿先天肾气亏虚，感邪而易发为本病。正如《医方考·七疝门第五十九》所说：“水疝者，……肾气虚，则湿胜而流坎者势也，故令肾囊肿大如水晶，阴汗不绝如罅漏也。”[9]本病发病与足少阴肾经密切相关。小儿肾常不足，脏腑娇嫩，形气未充，寒湿之邪易于侵袭，肾阳不足，火不暖土，气化失司，三焦气化不利则发为本病。汪师尊崇儿科温阳学派陈文中“固养元阳”的学术观点[10]，因此治疗小儿水疝时尤重温补肾阳，肾阳充足则水气得温而消。临证时，汪师常选用乌药、茴香、吴茱萸、附子等温经散寒，桂枝温命门之火，促进气津重新输布。

3 病案举隅

3.1 湿聚足太阴脾经案 吴某某，男，6岁，2018年5月19日初诊。主诉：发现右侧阴囊肿大1周余。现病史：患儿1周前无明显诱因下出现右侧阴囊肿大，左侧正常，无尿频、尿急、尿痛。近日无外感，既往有鼻鼽病史，目前无鼻塞、流涕、喷嚏。精神欠佳，少气懒言，不爱运动，语声轻微，纳食欠佳，二便正常，盗汗较多，四肢欠温，咽淡红，舌苔薄白。体检：体重20kg。右侧阴囊肿胀，大小40mm×15mm，质软波动。2018年5月14日南京某医院B超检查：右侧阴囊内探及40mm×15mm透声暗区，边界清，暗区中睾丸大小约14mm×7mm，形态正常；双侧附睾大小形态尚可。建议手术治疗，家长未接受，遂来本院门诊治疗。西医诊断：右侧睾丸鞘膜积液；中医诊断：水疝，辨证为脾虚水湿不化。治以健脾化湿利水，予五苓散加味。处方：炙黄芪15g，连皮苓10g，白术10g，桂枝5g，泽泻10g，猪苓10g，车前子10g（包煎），太子参10g，炙鸡内金6g，青皮3g，陈皮3g，荔枝草12g，焦山楂15g。 共14剂，水煎服，日服3次。

6月2日二诊。患儿服上药后，右侧阴囊肿大减轻，无尿频、尿急、尿痛，近日无外感，精神好转，纳食改善，大便间日一行，质地稍干，小便正常，夜寐尚可，出汗减少，咽部淡红，舌苔薄白。体检：右侧睾丸可触及，已无明显液化区，睾丸约13mm×11mm大小。患儿水疝已平，继予前方巩固。共12剂，水煎服，日服3次。

6月14日三诊。患儿服上药后，鞘膜腔积液已基本吸收。白天活动后易汗，夜间盗汗明显，食欲时好时差，大便间日一行，质地稍干，小便正常，寐时露睛，四肢欠温，叹气时作，面色少华，形体消瘦，咽部稍红，舌苔薄白，右侧睾丸13mm×10mm，鞘膜内无明显波动。证候如前，水疝已痊，但脾阳不振，继予前方加减巩固。 处方：炙黄芪15g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草3g，茯苓10g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，炙鸡内金6g，乌药3g，炒枣仁10g，焦山楂15g。 共28剂，水煎服，日服3次。

7月8日四诊。患儿鞘膜腔积液已消。精神转振，白天活动后易汗，夜间盗汗明显，汗出身凉，平素四肢欠温，纳可，眠安，大便间日一行，质地稍干，小便正常，寐时露睛，咽稍红，舌苔薄白，外阴睾丸正常。证候如前，继予温通阳气为主治之巩固。10月21日因感冒咳嗽再次就诊，鞘膜腔积液完全吸收后未曾再发，改治外感咳嗽。

按：患儿平素少气懒言、四肢不温，纳食欠佳，湿邪侵犯太阴脾土，正如《儒门事亲·疝本肝经宜通勿塞状十九》所说：“太阴受寒，气聚为疝。”[2]73汪师临证立足于足三阴经辨证，此案辨为足太阴脾经受寒湿邪气侵袭，脾虚水湿不化，当实太阴脾经，拟方五苓散加减。方中茯苓、白术、猪苓、泽泻渗湿利水，以健脾利水，正如《医学正传·湿证》所说“治湿不理脾非其治也”[11]。脾气充足，气行则水消，服药14剂后鞘膜积液有所吸收。二诊患儿有脾阳不振之证，方取黄芪桂枝五物汤加减以温振脾阳，阳气充足则气行而水消。

3.2 寒凝足厥阴肝经、足少阴肾经案 王某某，男，7岁，1999年9月24日初诊。主诉：右侧阴囊肿胀1年余。现病史：患儿右侧阴囊肿胀、偏坠，睾丸肿大，在南京某医院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”，嘱其手术，家长要求保守治疗，故来我院诊治。患儿时有小腹疼痛，纳呆，小便少。体检：心肺无异常，右侧阴囊肿胀、偏坠，睾丸肿大如鸡蛋，质软，透光试验阳性，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。西医诊断：右侧睾丸鞘膜积液；中医诊断：水疝，辨证为寒凝足厥阴肝经、足少阴肾经，气不化水。治以温经散寒、行气利水。处方：吴茱萸5g，川楝子10g，炒茴香30g，木香10g，猪苓10g，泽泻10g，路路通10g，丝瓜络10g。 共7剂，水煎服，日服3次。

9月30日二诊。药后阴囊较前缩小，无腹痛，纳增，小便仍少，舌淡红、苔白，脉滑。原方加车前子10g。共7剂，水煎服，日服3次。

10月8日三诊。右侧阴囊、睾丸已基本恢复正常，纳可，小便正常，前方减其剂以巩固疗效。处方：猪苓10g，泽泻10g，川楝子5g，炒茴香10g，木香3g。 共7剂，水煎服，隔日1剂。再服20余剂，疾病痊愈。2个月后随访未见复发。

按：本案患儿病程日久，由寒湿邪气侵袭足厥阴肝经、足少阴肾经。肝络失和，肾气不化，气滞不行，水液下注，而成水疝。汪师以吴茱萸、茴香温经散寒，川楝子、木香行气疏肝，猪苓、泽泻、路路通、丝瓜络通络利水，诸药共用，温经散寒、行气利水而取效。

4 结语

水疝是小儿常见泌尿系统疾病之一，长期的鞘膜积液会影响睾丸的血供，进而影响患儿的生育能力，中医药早期干预可取得良好疗效[12]。汪师认为，本病病机为寒湿水气留阻阴器，寒为阴邪，易伤阳气，湿性趋下，寒湿邪气互结蓄于阴器而发为本病；病位涉及肝、脾、肾；病性为本虚标实。汪师治疗本病执简驭繁，从经络辨证入手，经络所过，主治所及，足三阴经皆循行阴器，因此从足三阴经辨证论治。足厥阴肝经络阴器，肝主疏泄，肝脏经络失和，发为本病，因此治疗上重疏肝理气，使全身气机调畅，气行则水行，则局部水液积聚得消；治湿又不离足太阴脾经，健脾助运化湿，脾运健则体内水液得以重新输布；汪师还结合小儿的生理特点，脾肾未充，稚阳之体，肾阳为一身阳气根本，治寒则重温肾中阳气，阳气充足则能化气行水，水气得消。汪师辨治小儿水疝从足三阴经辨证出发，治以疏肝健脾、温阳利水，辨证得当，药简效宏，值得推广应用。