胰腺液体积聚引流的研究现状与展望

蔡启晨，龚建平

（重庆医科大学附属第二医院 肝胆外科，重庆 400010）

胰腺液体积聚（pancreatic fluid collections，PFCs）是胰腺实质及周围异常液体聚集的一类并发症，可能由胰腺损伤、急性和慢性胰腺炎以及胰腺外科手术引起。PFCs的干预可以通过手术、经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、内镜引流（endoscopic drainage，ED）完成。手术干预包括开放性手术和微创手术，是较为传统的干预方式。随着微创技术的发展，以PCD和ED为代表的介入治疗已广泛应用于PFCs的治疗，而外科手术主要作为其他方法治疗失败或者出现严重并发症时的补救措施[1]。ED治疗时，传统上双猪尾塑料支架用于跨壁引流，但近年自膨式金属支架和双蘑菇头支架（lumen-apposing metal stents，LAMS）的应用越来越多，并取得不错的应用效果。本文就PFCs的引流措施及其国内外研究进展进行综述。

1 PFCs概述

PFCs最初广泛使用的分类标准为1992 年国际专家小组制定的亚特兰大分类。此分类标准将PFCs分为急性液体积聚和慢性液体积聚，其中慢性液体积聚进一步分为胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿。2012 年新修订的亚特兰大分类[2]重新定义了这一术语，将其分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性胰腺坏死积聚（acute necrotic collection，ANC）、假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PP）和包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）4大类。APFC的定义是间质性水肿性胰腺炎发病4 周内出现的胰周积液，不伴有胰腺坏死。APFC很少发生感染，通常能自行消失。CT扫描上这些积液密度均匀，没有明确的包膜。ANC包含液体和坏死组织的液体积聚，在急性坏死性胰腺炎发病4周内出现。在影像学上，它可以位于胰腺内或胰周，没有明确的囊壁包裹。PP是一种位于胰周的完整包裹的液体积聚，通常由间质性水肿性胰腺炎发病4周后形成，具有清晰的非上皮化纤维壁。它的内部富含淀粉酶，没有坏死性固体碎片。WON是急性坏死性胰腺炎发病4周后形成的、成熟的、包裹性的积液，可位于胰腺内或胰周组织，清晰的囊壁内包裹有液体、固体或半固体的坏死性物质。PFCs最常见的病因是急性胰腺炎和慢性胰腺炎。同时，PFCs可由手术（胰腺手术或其他）、创伤或肿瘤引起。PFCs形成的典型机制是胰管破裂而随后发生液体渗漏，这些破裂可能是继发于炎症（胰腺炎、胰腺坏死）、胰管内压升高（梗阻性胰腺炎）或外伤（手术、枪伤、腹部钝性外伤）。大多数PFCs缺乏临床症状，但当其继发感染或直径过大时，可出现腹痛、胃肠道梗阻、黄疸、败血症等一系列表现。

2 引流适应证

大多数AP局部并发症（APFC和ANC）可以自然消退而无需干预。但大约30%的ANC在发病2～4周后会继发为感染性积液，预后较差[3]。对于高度怀疑或明确的感染性ANC或患者存在持续性（＞48 h）的器官衰竭，仍需尽早引流[4]。对于PP和WON，如果短期内不断增大，压迫邻近脏器出现腹痛、腹胀、肠梗阻、胆道梗阻等表现，或发展为感染性液体积聚，则需要积极干预治疗。不满足以上条件者仍可以选择长期随访观察，大多能自发消退[5]。尽管部分患者随访数月后出现感染、出血、腹痛等情况，但通过PCD、ED等方式均能得到很好的解决[6]。过去，手术是主要的治疗方法；然而，随着微创技术的发展和经验的积累，PCD和ED已经成为许多中心的首选方法，与囊肿胃吻合术相比，它们的疗效相似，不良事件更少，成本效益更高[7-8]。过去的说法是，＞6 cm的PP，持续时间≥6周则需要引流干预[9]。但Ge等[10]的研究表明，如果患者病情稳定，更长期的随访观察是有效的，因此单纯的囊肿大小不作为引流的指征。

3 引流方式

3.1 手术

传统上，开放性手术治疗是治疗胰腺假性囊肿或坏死的标准方式，但开放性手术风险较高，有研究报道术后死亡率达到26.9%[11]。对于PP，手术方式是经典的囊肿胃吻合术或囊肿小肠吻合术，开腹或腹腔镜下均可进行。对于WON，传统的干预方法是开放式经腹腔坏死物质清除，但并发症发生率达到70%左右[12]。我国一项关于感染性坏死性胰腺炎（infected pancreatic necrosis，IPN）的研究报道[13]：对于靠近体表且范围较局限的坏死腔，腹膜后入路胰腺坏死组织清除术（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）为一种可靠的治疗的方法，可以有效减少术后并发症和病死率。随着腹腔镜的出现，微创手术内引流几乎完全取代了开放手术。在一项长期随访中，134例PP或WON患者行腹腔镜手术治疗，临床完全缓解率达到95.5%（128/134）[14]。一项最新的RCT报道：如果坏死碎片＜30%，腹腔镜囊肿胃吻合术和内镜引流PP/WON在成功率和并发症方面相似，可根据医师经验和患者偏好选择引流方式[15]。当积液包含大量坏死碎片组织，或需要同时切除胆囊，则应当首先腹腔镜手术治疗。越来越多的人认为，相较于手术，ED或PCD治疗应当作为WON的首选侵入性治疗策略，因为它们与降低死亡率、主要器官衰竭风险、不良事件和住院时间有关[7-8，16]。但一项关于IPN的回顾性研究显示，PCD组（n=13）中6例和ED组（n=11）中1例因持续性脓毒症或操作后并发症需行开放性手术治疗[17]。因此，尽管手术治疗的地位逐渐下降，但仍是PCD或ED治疗失败或出现严重并发症的重要补救措施，是微创入路的升阶梯治疗策略中最不可缺少的一环。

3.2 经皮穿刺置管引流

经皮穿刺置管引流（PCD）通过超声或CT引导将引流管尖端经皮肤置入PFCs来实现引流。许多研究都关注了这项技术的有效性和安全性。Akshintala等[18]的回顾性队列研究比较了PCD（n=40）与ED（n=41）治疗有症状的PP的疗效和安全性，结果显示，两组在技术成功率（97.5%vs90.2%；P=0.36）、临床成功率（72.5%vs70.7%；P=0.86）、不良事件发生率（15%vs14.6%；P=0.96）方面相当，但接受PCD的患者再干预率更高（42.5%vs9.8%；P=0.001），住院时间更长[（14.8±14.4）dvs（6.5±6.7）d；P=0.001]。值得注意的是，ED策略只能针对胃或十二指肠附近的积液，如果积液延伸至结肠旁沟或盆腔，则应当选择PCD治疗。因此，预先的影像学评估是十分有用的参考。一项荟萃分析显示，与手术治疗相比，PCD在减少出血、降低病死率、缩短住院时间、减少胰瘘等方面均有优势[19]。感染性坏死性胰腺炎的主流治疗策略是“升阶梯治疗”，先行PCD建立通道，在引流效果欠佳后拔出引流管，扩张原有窦道，在肾镜或腹腔镜辅助下清除坏死组织并冲洗脓腔。通常在病情发展至积液完全包裹后（通常4周以后）再行PCD，但近来一些观察性研究表明，不用等到完全性包裹的引流也是安全有效的[20]。一项正在进行的RCT，试图研究是否早期（＜24 h）穿刺引流对“升阶梯治疗”更加有益[21]。

3.3 内镜引流

内镜引流（ED）技术越来越多地用于PFCs的治疗，具体术式主要是跨壁引流术（经胃或十二指肠）和经十二指肠乳头支架置入术。已有的研究结果普遍赞同ED治疗的效果和安全性。较早的一项RCT研究报道，内镜组与手术组治疗PP各20 例，2 年随访后内镜组没有1例复发，手术组出现1例复发，内镜组住院时间更短、费用更低[22]。一项荟萃分析[7]结果显示，手术和内镜治疗PP的成功率、不良事件和复发率无统计学差异，但内镜组住院时间和治疗费用更优。对80例患者平均42.2个月的长期随访中发现，WON患者行内镜引流，康复后的生活质量与健康人群基本一致，除非发展为慢性胰腺炎则生活质量有明显下降[23]。WON常与主胰管破裂并存，表现为内镜逆行胰胆管造影时造影剂漏入坏死灶。当PP或WON与主胰管相通时，经乳头置入胰管支架引流或鼻囊管引流是可行的[7]。一项研究对胃肠道壁和囊壁距离超过1 cm者行经乳头主胰管支架置入，并常规放置鼻囊管便于冲洗，22例患者平均主胰管支架置入时间为304 d，20例患者获得了临床成功，结果显示对于不能行跨壁引流的WON患者，经乳头引流也是一种有效安全的方法，特别是位于胰尾区域的积液[24]。影响内镜下引流的预后因素包括固体碎片含量（是否大于30%）、支架的种类、性别、体重指数等[25]。

最初，ED治疗使用双猪尾塑料支架。英国的一项纳入100 例患者的大中心研究表示，塑料支架引流PP的临床成功率达到97%，并建议只有在非常特殊的情况下才需要更大的孔径和相对昂贵的金属支架，而不是常规使用[26]。然而，由于小口径容易堵塞，在WON病例中需要多次放置支架或并排放入多个支架，限制了塑料支架的应用。随着金属支架的应用逐步广泛，有研究证实它可以提高临床成功率、减少不良事件和减少出血事件[27]。更早使用的是覆膜自膨金属支架，具有自膨性的大口径金属支架简化了内镜下引流程序，进而减少不良事件的发生，但大量坏死物质通过时容易造成支架移位。近年来，双蘑菇头金属支架（LAMS）被用于PFCs的治疗，其特点是直径大、长度短，两端蘑菇头样结构与囊肿壁和胃壁形成良好贴合，防止移位，并允许频繁进入PFCs进行直接内镜下坏死切除术（DEN）[28]。一项荟萃分析比较了金属支架（MSs）和塑料支架（PSs）应用于WON在临床缓解和不良事件方面的优劣，结果显示金属支架有更好的临床缓解率（OR2.8，95%CI1.7～4.6），金属支架出血发生率更低（5.6%vs12.6%），穿孔发生率和支架堵塞率更低（2.8%vs4.3%，9.5%vs17.4%）[29]。金属支架还有一个优势是，进行内镜下坏死组织切除术（DEN）更加方便，而塑料支架进行这一操作时需每次扩张、建立人工窦道。大多数情况下，经LAMS引流PFCs是一种微创、安全、有效的内镜方法，可达到PFC的临床缓解[30]。国外荟萃分析显示LAMS引流PP技术成功率为97%，临床成功率为98%，引流WON技术成功率为98.9%，临床成功率为90%[31]。国内沈永华等[32]报道了LAMS应用于PFCs治疗，临床成功率为96.3%（26/27），与国外报道基本一致；并发症发生率为29.6%（8/27），保守治疗后均好转。但仍有一些研究结果不利于LAMS，最近的一项RCT发现，LAMS（n=31）相较于塑料支架（n=29）并无明显优势，且会有更高的手术费用[33]。随着积液引流LAMSs仍保持原位，从而与坏死腔周围的区域血管发生摩擦，导致出血[34]。LAMS在胃肠道和PP之间形成的大的、固定的、不可折叠的瘘管开口，容易导致固体食物进入囊肿内，导致PP感染、再干预和临床不缓解。将双猪尾塑料支架横穿LAMS放置在PP的引流通道中，可降低固体食物进入PP的可能性，从而减少上述不良事件的发生[35]。但我们担心塑料支架的置入可能会导致引流通道的早期阻塞，需要更多的研究进一步证实其效果。对于假性囊肿患者，引流3周后移除支架是安全有效的。移除前可行ERCP检查，若发现有胰管漏，可行胰管支架置入[36]。但对于更加复杂的WON何时移除支架，尚缺乏证据有力的研究。

4 小结与展望

PFCs引流方法的决策，应当根据其解剖位置、患者的身体状态以及内镜医师、外科医师、放射科医师的专业知识水平来决定。对于复杂的PFCs，多学科、多方法的联合干预是十分必要的。随着内镜技术、内镜器械以及支架的进一步发展，内镜治疗PFCs拥有更好的应用前景，但开放与腔镜手术、PCD仍有其价值所在。由于手术和PD治疗的相对成熟，未来的研究重点仍是ED治疗技术和支架选择，包括支架置入后随访间隔时间、支架何时移除都有待进一步研究。金属支架相对昂贵，需要进一步的前瞻性随机对照试验评估LAMS的远期疗效和成本效益。