儿童胆道扩张症与胰胆管合流异常的相关性

刘璐，张廷冲，陈巍

（国家儿童医学中心（北京）/首都医科大学附属北京儿童医院 普外科，北京 100045）

先天性胆道扩张症（congenital biliary dibatation，CBD）最常见于儿童，有报道显示约80%在儿童期发病，但成人发病率也在逐渐增加。女性与男性发病比例大约为（3～4）:1，亚洲国家的发病率远高于西方欧美国家[1]。CBD的发病机制有多种学说，目前关注与研究较多的是胰胆管合流异常学说[2]。胰胆管合流异常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）是指解剖上胰管与胆管在十二指肠壁外合流，功能上由于胰液与胆汁相互混合及逆流入胰胆管，导致胆道及胰腺的各种病理变化。1969 年Babbitt[3]首次提出PBM为胆总管囊肿的病理基础，认为胆总管囊肿是由于PBM患者胰液逆流入胆管而形成。相关研究表明[4-8]，胆总管囊肿患者几乎全部存在共同管开口异常、胰胆管合流异常等病理表现。随着研究的不断进展，有学者研究表明PBM可能不是CBD的根本病因，而是其病理改变的一个方面，PBM和先天性胆总管远端扩张是两个并存的病理改变，前者并不是后者的病因。目前国内针对儿童CBD合并PBM的临床数据统计分析的相关报道较少，探讨两者病因学关系的报道不多，仅在2019年版儿童胰胆管合流异常临床实践专家共识中做了简要提及[8]。本研究对首都医科大学附属北京儿童医院普外科收治的先天性胆道扩张症病例进行回顾性统计分析，依据MRCP诊断结果为分组依据，比较合并胰胆管合流异常与无合流异常两组间发病年龄、性别、临床症状、实验室检查及预后的差异，并进行分析讨论。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2017年1月至2019年12月首都医科大学附属北京儿童医院普外科收治的胆道扩张症患儿。纳入标准：（1）既往确诊为CBD并行胆总管囊肿切除、胆道重建手术的患儿；（2）术前完善实验室检查、B超及MRCP检查；（3）病例资料完整。排除标准：（1）MRCP检查结果提示胰胆管合流情况不确定者（报告中显示为胰胆管合流异常可能或不明确）；（2）胰胆管合流异常合并胰腺炎、无胆道扩张的病例。

本研究共纳入83 例患儿，男24 例（28.9%），女59例（71.1%）；月龄（38.7±33.8）个月。

1.2 诊断及分组依据

PBM的诊断主要通过影像学检查测量胰胆管汇合管即共同管长度来判断。目前判定共同管长度的标准不尽一致，一般认为共同管长度的正常值：1岁以内的婴幼儿≤3 mm，13～15岁的少年和青少年≤5 mm，成人≤7 mm。若小儿＞5 mm，成人＞10 mm，则可以诊断PBM[9]。依据MRCP检查结果将病例进行分组，共同管长度≥5 mm为胰胆管合流异常组（PBM组，n=47），共同管长度＜5 mm为无合流异常组（非PBM组，n=36）。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，实验室检查结果、囊肿体积呈非正态分布，采用M（P25～P75）表示，组间采用秩和检验；临床症状、囊肿类型等计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状

CBD常见临床症状有发热、腹痛、黄疸及白色大便，且部分患儿合并有胆道结石。按照有无合流异常进行分组，不同临床症状病例数（发生率）采用χ2检验。两组在发热、黄疸、白色大便及胆道结石临床症状方面无统计学差异（P＞0.05），但在腹痛方面两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），PBM组腹痛多于非PBM组（见表1）。

表1 两组间临床症状发生率的比较[例（%）]

2.2 实验室检查结果

总结两组临床病例的AST、ALT、TBIL、DBIL、IBIL及血清AMY水平统计结果，实验室检查结果呈非正态分布，采用非参数检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；血淀粉酶组间差异有统计学意义（P＜0.05），PBM组血淀粉酶值高于非PBM组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组间实验室检查结果比较

2.3 分型与胆总管囊肿体积

2.3.1 分型：胆总管形态根据B超及MRCP所见分为囊肿型及梭型扩张[2]，统计两组胆总管形态的例数，进行χ2检验，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组间胆总管形态分型的比较

2.3.2 胆总管囊肿体积：根据B超结果所示，胆总管囊肿体积（cm3）=长径（cm）×宽径（cm）×前后径（cm），囊肿体积呈非正态分布，采用非参数检验，PBM组囊肿体积为13.9（4.9～37.8）cm3，非PBM组囊肿体积为38.0（9.2～77.2）cm3，差异有统计学意义（P＜0.05），合流异常组胆总管囊肿体积小于无合流异常组。

2.4 共同管长度与临床症状、实验室检查的关系

PBM组按共同管长度将病例再分为2 组（5～10 mm组，n=26；＞10 mm组，n=21），比较两组临床症状及实验室检查结果间的差异，临床症状采用χ2检验（见表4），实验室检查结果呈非正态分布，采用非参数检验（见表5），两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），临床症状发生率、实验室检查结果与共同管长度无关。

表4 不同共同管长度组间临床症状发生率的比较[例（%）]

表5 不同共同管长度组间实验室检查结果的比较

3 讨论

目前国内外针对儿童胆道扩张症（CBD）及胰胆管合流异常（PBM）的相关性研究报道较少，国内尚未对PBM建立起标准的诊疗规范[8]。本研究总结了自2017年1月至2019年12月北京儿童医院普外科收治并手术的CBD病例，其中男24例（28.9%），女59例（71.1%）（男:女=1:3），与Wiseman等[1]报道胆总管扩张症发病率男女比例基本相符。以MRCP结果显示共同管长度≥5 mm为诊断标准，CBD的MRCP检出率为56.6%（47/83），与Irie等[9]报道的检出率为40%～60%相近。

CBD的主要临床表现包括发热、腹痛、黄疸、大便发白以及查体时发现右上腹包块。临床上可以以某一症状为主，亦可几个症状同时出现。本研究中除腹痛为PBM组多于非PBM组外，其余临床症状两组间无明显差异。CBD患儿腹痛可能有多种原因，如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎可加重腹痛症状，胆总管远端结石引起梗阻性黄疸时，患儿亦可有腹痛的表现，严重者胆总管囊肿穿孔可引起剧烈腹痛、腹膜刺激征。当存在PBM时，考虑到十二指肠乳头括约肌功能受限，无法完整调控胆管及胰管的排出功能，可能导致胰液-胆汁相互返流、异常汇合，胆汁与胰液内的消化酶被异常激活，形成胆管炎及胰腺炎，这可能是PBM组中胆囊炎、胰腺炎的发生率较非PBM组高的原因，故儿童出现的腹痛症状较重，时间较早，与Kamisawa等[10]报道相符。当胆总管远端出现结石等梗阻时，胆汁引流不畅，会出现梗阻性黄疸、大便呈浅黄色或陶土样等临床表现。本组83例CBD胆道结石的总发生率为68.7%（57/83），而白色大便的发生率为25.3%（21/83），远低于胆道结石的发生率，原因考虑为胆道结石的发生部位可位于肝总管、胆总管近端（囊肿内）及胆总管远端，当结石位于胆总管远端并阻塞胆汁引流时，会引起患儿大便呈陶土样改变，其他情况部分胆汁可经正常通道进入肠道从而大便颜色正常。本研究儿童出现白色大便的发生率较李龙等[11]报道11.9%的发生率偏高，考虑为病史采集时，未使用大便比色卡，家属无法准确定义白色便，故将大便颜色变浅或等同于白色便，而不是以陶土样便为诊断标准。待进一步研究过程中采用大便比色卡，更精确的定义诊断标准。

本研究中，PBM 实验室检查异常率为AST 34.9%（29/83）、ALT 32.5%（27/83）、TBIL 20.5%（17/83）、DBIL 25.3%（21/83）、IBIL 14.5%（12/83）、血清AMY 20.5%（17/83）。根据Tanaka等[12]的回顾性统计报道，其PBM实验室检查的异常率为AMY 20.4%、胰蛋白酶35.5%、磷脂酶A2 33.3%、TBIL 29.4%、DBIL 23.3%，可见诊断有PBM的儿童与成人，其化验室检查异常率接近。

胰胆管合流异常时，胰液-胆汁返流，多种胰酶被激活，进而激活弹性蛋白酶及磷脂酶A2，导致胰腺炎。再加上胆结石、胰管结石、蛋白凝固栓塞、胆道感染使细菌产生葡萄糖醛酸或溶血卵磷脂破坏胰管保护屏障以及Oddi括约肌功能障碍，也可促进胰腺炎[12-13]，故考虑CBD合并PBM的胰腺炎发病率高于无PBM组。本研究中出PBM组的淀粉酶较无PBM组高，在一定程度上证实胰胆管合流异常是胰腺炎、胆管扩张症的病理基础。

胆总管远端狭窄、结石梗阻等原因均可导致胆汁引流不畅，进而造成肝细胞损伤，表现为AST、ALT的异常性增高。本研究中两组AST、ALT无明显差异，考虑其原因如下：（1）无PBM组经统计胆总管多呈囊肿型扩张、体积较大、张力较高，术中多发现胆总管远端狭窄、结石堵塞，导致胆汁引流不畅；（2）PBM组胆总管囊肿体积较小，因胰液返流入胆道，导致胆道黏膜破坏、管壁纤维化，胆道内压增高，导致胆汁引流不畅，再加蛋白栓阻塞胆道，进一步加重肝细胞损伤。

本组83例CBD患儿，PBM组中胆总管呈囊肿型32例，梭型15例，无PBM组中囊肿型26例，梭型10例，组间比较无统计学差异。李正等[14]报道，梭型或柱型扩张多伴有胰胆管合流异常，且梭型、柱型扩张多伴有胆石症、胰管结石、癌变等并发症。本研究PBM组胆总管囊肿体积较无PBM组小，考虑原因如下：（1）PBM导致胰液向胆道返流，部分胰酶激活刺激胆道黏膜，胆总管呈慢性炎症、囊壁纤维化增厚，胆总管扩张但张力不高，胆总管远端梗阻不明显，囊肿呈柱型或梭型；（2）无PBM的CBD病因尚不明确，笔者手术中发现，胆总管呈囊肿型扩张的病例，胆总管远端开口通常较小，直径常＜3 mm，部分病例囊壁菲薄，可能与胆总管远端开口异常有关。而梭型扩张或柱形扩张的病例胆总管远端直径多＞3 mm，故考虑胆总管扩张的形态与成因，一方面与胰胆管合流异常相关，同时也可能与胆总管远端形态及开口位置有一定关系，当胆总管远端狭窄时，胆总管多呈囊肿型扩张，且囊肿体积较大。

PBM的诊断目前是通过影像学测量共同管长度而判断，有学者提出诊断时还应考虑Oddi括约肌的功能，明确Oddi括约肌收缩段与胰胆管汇合处的关系[15-16]。KamisaWa等[17]提出共同管末端的狭窄部代表Oddi括约肌包绕部位，有些人可有较长的共同管，但由于共同管位于狭窄部范围内，并不发生胰胆管异常返流，即定义为胰胆管高位汇合，应视为正常。PBM的诊断应结合共同管长度、胰胆管汇合部是否位于十二指肠壁外、是否位于狭窄部近端来判断[18]。本研究中，胰液-胆汁返流的有无及临床症状的轻重程度与共同管长度无直接关系，胰胆管合流异常的诊断不应单纯以胰胆管共同管的长度判断，还应结合胆管与胰管的汇合角度、Oddi括约肌调控胆管、胰管的排出功能等多方面综合分析。