急性胰腺炎局部并发症微创治疗的研究进展

张 营, 袁二燕, 彭 民, 丁少雪, 王志强

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一种常见的, 可危及患者生命的胰腺炎性疾病, 组织学特征表现为胰腺腺泡细胞破坏. 该病具有局部及全身炎症反应特点, 拥有不同的临床过程. 大多数病人表现为轻度急性胰腺炎, 这是自限性过程, 多在病程1周内自行恢复[1], 大约20%病人发展成中度或重症急性胰腺炎, 可伴有胰周组织坏死, 甚至发展成器官功能衰竭, 目前认为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)可早期出现多器官功能衰竭, 后期出现胰腺及胰周组织坏死, 且可合并感染、消化道瘘、血管并发症等, 一般有2个死亡高峰, 死亡率大约在30%[2], AP患者如果出现器官功能衰竭超过48 h, 病情危重, 需收入重症监护室(intensive care unit, ICU)进一步抢救治疗[3]. 在过去十年里, AP治疗发生了相当大的变化, 包括多学科综合救治模式, 个体化治疗方案. 由于传统手术创伤大, 术后并发症及器官衰竭发生率较高, 目前传统开放性手术已逐步被微创治疗所取代, 伴随着重症监护水平的提高, 这些措施减少了该病局部并发症的发生及降低了疾病病死率. 本文主要针对近几年AP局部并发症微创治疗相关研究进展进行综述.

1 急性胰周液体积聚和胰腺假性囊肿

急性胰腺炎最常见的局部并发症是急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC). 液体均匀分布且在发病前4 wk增多, 随着时间推移, 这些积液会自行吸收. 胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)为积液持续存在时间超过4 wk, 且有清晰的囊壁包裹. AP患者中PPC发生率可达20%[4], 间质水肿性胰腺炎患者, 在发病后的4-6 wk, APFC可自行消退, 很少需要干预治疗[5]. 一项纳入490名患者的荟萃分析比较了经皮引流与内镜引流对于有症状的胰周液体积聚治疗效果, 结果显示内镜引流应该是症状性胰周液体积聚的首选治疗方式, 其具有更好的临床成功率、更少的再干预率及较短的住院时间[6]. PPC的介入指征取决于下述症状的出现, 包括胃流出道梗阻或腹痛[7]. 当前指南并没有指出PPC需要多大才有必要进行干预治疗. 然而, 超过6 cm的假性囊肿通常会产生症状. 从发病开始, 大约需要4-6 wk时间囊肿才能包裹完整. 为减少并发症的发生, PPC的引流最好时机是在囊肿包裹完整后进行. Zhao等[8]一项纳入255名患者的荟萃分析结果显示: 对于PPC治疗, 外科手术与内镜治疗相比, 手术组治疗成功率高于内镜组, 但内镜组治疗时间更短, 住院费用更低, 推荐PPC行内镜下经腔壁引流术是首选治疗, 也可行经皮穿刺置管引流术或手术治疗. 由于EUS引导内镜下透壁引流可以引流胃肠道无隆起的胰周液体积聚, 指南推荐初始行内镜透壁引流时, EUS引导优先于传统的透壁引流[9]. 如果PPC与主胰管相通, 可能需要联合经十二指肠乳头引流. 然而, Yang等[10]一项多中心研究结果显示: 对于PPC采取内镜下经腔壁引流联合经十二指肠乳头引流没有减少疾病的复发及增加患者获益, 该治疗方法目前仍存在争议性.

2 急性坏死物积聚和包裹性坏死

坏死性胰腺炎在发病前4 wk的积液为急性坏死性积液. 急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)包含数量不等的液体和坏死性物质. 坏死可仅累及胰腺实质, 但常伴有胰周坏死. 大约50%的患者, 坏死是位于胰腺外, 而无胰腺实质坏死[11,12]. 通常在4 wk后, 急性坏死物积聚成熟并被包裹, 成为包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)[13]. 大多数坏死性胰腺炎患者可以采取保守治疗. 对无菌性坏死性胰腺炎进行引流可导致医源性感染, 从而增加额外的干预及手术相关的风险. 只有一小部分有持续症状患者考虑进行干预治疗. 例如腹痛, 胃肠道梗阻, 黄疸或发病后至少4-8 wk坏死囊壁“发育不全”. 一般不需要过早干预, 因为大部分会随时间推移自愈[14,15].在AP晚期发生感染性坏死性胰腺炎(infected necrotizing pancreatitis, INP)更多见, 但约25%的患者可在病程第一周即发生感染[16]. 胰周坏死组织继发感染大多需要侵入性干预. 将近一半的INP患者, 继发感染通过CT上坏死灶中的气体结构变得明显可明确诊断[13], 在诊断不明情况下, 可能需要经腹细针穿刺获得坏死组织的革兰染色或培养阳性结果. 然而, 细针穿刺缺点是有25%假阴性率[17], 因此目前相关指南并不推荐常规进行细针穿刺活检[3,9]. 当前指南推荐发病后至少4 wk再考虑行手术干预治疗, 将经皮穿刺置管引流推迟数周以后等到坏死组织形成囊壁时再行穿刺引流[15,17,18]. 坏死组织化脓及局限的过程使干预措施更加安全, 从而降低穿刺并发症的风险. 但具体干预时间仍无统一标准. 然而, Trikudanathan等[19]回顾性研究发现, 胰腺炎在发病4 wk以内, 此时胰腺包裹性坏死尚未形成, 内镜干预治疗更多的用于感染及器官衰竭患者, 且可降低患者死亡率. Chantarojanasiri等[20]研究发现, 在接受早期引流的患者中, 穿孔或出血等并发症没有明显增加. Rana等[21]研究发现对于INP患者经皮穿刺引流联合内镜引流及内镜下坏死组织清除术是安全有效的. 此外对于复杂WON或多处WON引流效果不佳时, 也可以采用多通道穿刺引流技术, 通过使用多个塑料支架[16]或多个内镜贴壁金属支架(LAMS)[22]来最大限度提高引流能力.

无论外科手术还是内镜微创都可以采用升阶梯(step-up approach)分阶段治疗. 包括经皮超声引导下穿刺引流术(percutaneous catheter drainage, PCD)、内镜超声引导透壁引流术(endoscopic ultrasound-guided transmural drainge, EUS-TD)、视频辅助腹膜后清创术(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)及内镜下坏死组织清创术(direct endoscopic necrosectomy, DEN)等. 目前常采用的胰腺炎外科升阶梯治疗即首先经PCD治疗, 必要时再实施VARD为主的外科手术治疗. 消化内镜升阶梯治疗即首先EUS-TD, 必要时再行内镜下坏死组织清创术(DEN)治疗. van Santvoort等[23]进行的一项多中心随机试验发现, 在INP患者, 采取升阶梯治疗与开腹手术相比, 升阶梯治疗可减少主要并发症发生, 并可降低患者死亡率, 其主要并发症包括新发的多器官衰竭或多系统并发症, 内脏器官穿孔、肠瘘、出血等. 这一差异在随访期间持续存在, 在升阶梯治疗组中, 没有增加额外侵入操作的需求[24]. 然而van Brunschot等[25]研究发现在内镜升阶梯治疗与外科升阶梯治疗相比, 两者死亡率及主要发病率没有显著差异, 但内镜升阶梯治疗患者平均住院时间较短, 发生胰瘘更少. 综上所述, 升阶梯治疗(尤其是内镜升阶梯治疗)已逐渐成为INP的首选治疗方法. 对于大范围INP来说, 微创手术无法一次性彻底清除坏死组织, 反复多次微创手术疗效不佳. 在大量积液延伸至结肠旁沟或盆腔的患者, 可考虑EUS-TD和经皮导管引流联合治疗[26].

近年来, 内镜治疗WON及INP进展迅速. 内镜贴壁金属支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)于2011年研发, 作为传统使用的塑料支架替代品. LAMS与塑料支架相比有更大的管腔直径, 从理论上讲, 较大的直径可以改善坏死组织的引流, LAMS便于行内镜下经腔壁坏死组织切除术. Mussetto等[27]研究显示, LAMS不仅可以作为胰腺坏死组织引流提供入口, 还可以用于肠道吻合及胆肠吻合的建立. 目前国内LAMS的临床应用经验仍较少. Bazerbachi等[28]研究显示, 对于WON的微创治疗, LAMS与塑料支架相比, 无论出血事件的发生, 支架阻塞、穿孔发生率LAMS均低于塑料支架, 但支架迁移发生率要高于塑料支架. Bang等[29]研究比较了内镜下LAMS和双猪尾塑料支架在感染和有症状的无菌WON患者中的疗效, 研究发现, 总手术次数的中位数、再入院次数和住院时间没有差别. 同时发现LAMS使用后3 wk如不移除, 相关不良事件发生率更高.指南建议使用LAMS进行内镜下透壁引流应在4 wk内移除LAMS, 以最大限度地减少并发症的风险[9]. Braden等[30]研究发现, 随着EUS引导内镜支架置入可见度的提高, LAMS置入术可以在没有透视的情况下进行, 这使其作为危重病人的床旁干预措施. EUS引导内镜下透壁引流治疗WON, LAMS应用越来越广泛, 一项大型多中心研究结果显示: 与塑料支架相比, LAMS对于WON治疗具有更高的临床成功率, 更短的手术时间及更低的手术复发率[31]. 美国一项大型多中心研究结果显示: 在放置LAMS时行DEN可减少WON的干预次数[32].

3 胰管离断综合征

胰管离断综合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)是指由任何原因导致的主胰管与消化道连接中断, 断端远侧胰腺分泌的胰液不能正常进入消化道, 在胰管断裂周围形成假性囊肿. 胰腺实质坏死经常导致胰管部分破裂或全部断开. 大约50%的急性坏死性胰腺炎患者会发生胰管破裂或断开[33]. 胰管完整性可以通过MRCP来评估. 经内镜置入可跨越胰管断端的支架是目前比较有效的治疗手段. Arvanitakis等[34]研究发现, 将跨腔支架留在原位可降低胰腺积液的复发. 指南推荐可长期留置双猪尾塑料支架进行液体引流, 这些支架可以无限期地留在原位, 以维持胃的内部引流[9]对于胰管完全断裂的患者必要时可考虑行胰腺部分切除和胰管空肠吻合术.

4 血管并发症

近年来, SAP合并内脏静脉血栓发生率上升, Xu等[35]研究发现, 其发病率可达16.6%, 其中门静脉、脾静脉和肠系膜静脉血栓发病率分别为6.2%, 11.2%和2.7%. 影像学检查发现在急性胰腺炎患者中约20%的患者有脾静脉血栓形成, 后期可出现门脉高压(胰源性), 导致胃底静脉曲张, 一旦破裂可引起消化道出血. 治疗上可以考虑行内镜下注射硬化剂、套扎或内镜下线圈联合氰基丙烯酸酯注射治疗, 也可考虑行脾切除术. 约4-10%病例出现腹腔出血或囊肿出血, 常因脾动脉、胃十二指肠动脉或胰腺周围血管受侵蚀, 胰腺假性动脉瘤破裂出血等引起, 血管造影可帮助及早发现出血部位, 因此动脉栓塞为主要治疗手段[36,37]. 手术止血治疗多是在栓塞失败或造影未明确出血部位的情况下进行. Hines等[38]研究结果提示75%腹腔出血患者经导管动脉栓塞术或覆膜支架置入术治疗有效.

5 消化道并发症

SAP患者病程后期容易出现消化道瘘[39], Jiang等[40]研究显示其发病率在12.8%, 可累及胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠, 好发部位为十二指肠与结肠, 可能与富含胰酶消化液渗出, 肠道血管血栓形成导致肠管缺血坏死或感染侵蚀有关. 此外, 手术干预也可导致消化道瘘. 瘘管的处理方法受瘘管位置的影响. Kochhar等[39]研究发现大部分上消化道瘘可随时间推移自然愈合, 结肠瘘常需积极干预, 且发生结肠瘘的患者死亡率更高. 基本治疗原则为保持消化液引流通畅, 如经皮穿刺引流或持续负压冲洗, 结肠瘘腹腔污染严重, 常需要肠造瘘术治疗. SAP合并十二指肠瘘, 如果保守治疗感染仍不能控制, 腹腔镜下腹膜后清创术为有效治疗方法.

6 结论

综上所述, 急性胰腺炎局部并发症不仅导致患者的住院时间、医疗花费大大增加, 也导致该病的病死率明显上升. 今年来随着AP治疗理念的转变, 对于AP局部并发症的治疗已由传统的开腹清创术转变为微创治疗为主的多学科综合救治模式, 但目前关于AP局部并发症的治疗尤其是微创治疗最佳时机仍存在争议, 关于内镜下支架的使用仍存在弊端, 仍需大样本临床试验来进一步研究改进. 目前我国对于急性胰腺炎局部并发症的干预策略不同医疗中心之间仍存在差异性, 微创治疗技术和理念仍需进一步提高和普及. 对于感染坏死性胰腺病变范围广及部位复杂时, 微创治疗可能需要多次, 多部位进行, 甚至需行外科开腹手术治疗, 避免错过最佳治疗时机, 从而使患者获得更大的临床获益.