发热是病吗？

孟 璐，李 婉，黄 毅，赵海潞（桂林医学院，广西 桂林 541199）

2019年12月底新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情在我国武汉暴发，随后疫情在全国甚至全球范围内不断蔓延。发热作为COVID-19的显著表现之一，常被视为临床治疗首先考虑的因素，然而医生、患者是否意识到，温度降到正常就真的有益于康复吗？发热在感染性疾病中到底是敌人还是朋友[1]？分清敌友是革命的首要问题，同时也是医学中治病救人的首要问题。

1 发热是症不是病

发热是当感染性或非感染性因素导致体温调节中枢下丘脑温度调节平衡点出现功能障碍而表现出的产热增加、散热减少，最终使体温超出正常范围的生理过程[2-3]。发热是被动的，犹如饥饿和疼痛，本身并不是疾病[4]，而是作为一种症状多发于病原微生物或病毒感染时。发热是一种进化上保守的反应，在感染期间有助于生存。有研究表明，发热可以通过诱导热休克蛋白90（Hsp90）与α4整合素而非β2整合素的选择性结合，一个Hsp90分子的N端和C端同时结合到两个α4末端，使细胞膜上α4整合素蛋白聚集，并激活FAK-RhoA途径，增加α4整合素介导的T细胞黏附和迁移[5]。

2 发热是生的希望

发热是疾病发展的必须过程。当感染的病毒数量较大时，正常体温时的免疫能力尚不能够杀灭病毒，于是通过体温调节系统，Hsp 90-α4整合素轴这一热感觉途径，促进T淋巴细胞的运输并增强感染过程中的免疫监测[5-6]。

适当的体温升高有利于促进人体免疫系统更好地发挥其功能。人体温度升高可以通过抑制细菌或病毒的繁殖及提高抗生素的作用效果等方式对机体产生一定的保护作用。当正常机体感染了较多的细菌或病毒时就会启动体温升高，体温每升高1℃，自身免疫力可以提高4~6倍，体温升高的结果使人体的代谢能力增强[7]。免疫细胞从血液循环到淋巴器官和炎症组织的转运在免疫监视和宿主防御中起着至关重要的作用。幼稚淋巴细胞进入淋巴结优先发生在高内皮静脉，这一过程对淋巴细胞遇到抗原和抗原提呈细胞是必不可少的[8]。可以说没有发热的过程，也就没有抗体的产生，因此说发热是战胜疾病的关键，是一种保护性的适应性反应[9]，更是生的希望。大疫当前，发热或许是一项较好的指征。钟南山院士团队发表于NEJM的关于COVID-19文章中发现[10]，入院体温≥38.1℃相对于＜37.5℃有较好的预后；中位体温在预后不良组为36.8℃，预后良好组为37.3℃。

当病毒等微生物入侵机体时，第一症状就是发热，一定范围内的发热可提高宿主的生存率。一项评估有或无感染的危重症患者在入重症监护病房（intensive care unit，ICU）后24 h内最高体温与住院死亡率间关系的回顾性研究发现，感染的危重症患者入ICU 24 h内体温峰值升高与其住院死亡率降低有关[11]。该研究结果显示：来自澳大利亚和新西兰共129家ICU的269 078例危重症患者中，29 083例有感染。在感染患者中，与体温峰值36.5℃~ 36.9℃组相比，入ICU后24 h以内，不同体温峰值组经调整住院死亡率比值比分别为3.01（＜36.0℃）、1.42（36.0℃~36.4℃）、0.83（37.0℃~ 37.4℃）、0.78（37.5℃~ 37.9℃）、0.69（38.0℃~ 38.4℃）、0.69（38.5℃~ 38.9℃）、0.56（39.0℃~ 39.4℃）、0.62（39.5℃~ 39.9℃）及0.77（≥40.0℃）。显然，相比之下，高体温峰值组的患者住院死亡率更低，以39.0℃~ 39.4℃死亡率最低，而体温过低（＜36.0℃），存活率也低。来自英国的队列研究，其感染的危重症患者入ICU 24 h内体温峰值与其住院死亡率关系研究结果与上述相似（相比之下，38.0℃~ 38.4℃组调整死亡率比值比最低为0.72，39.0℃~ 39.4℃组为0.77）。通过这些实例，我们不得不思考，临床工作诊疗中，我们可以单将体温升高就作为病情严重的诊断标准吗？由于老年人抵抗力弱，当感染大量病毒（如SARS病毒）时，入侵的微生物与正常的机体免疫系统就会表现为明显的“敌强我弱”，使患者的体温并不高或不是很高，即没有表现出明显的发烧现象，处在这一时期的老年患者却是非常危险的。儿童也面临着同样的问题，儿童不发烧或是退烧真的是好的表现吗[12]？因为儿童的体温在整体水平上比成年人稍高，这就让病毒在儿童面前处于弱势，表现为“我强敌弱”，因此也不会出现高烧现象，甚至有的人根本不发热。比起一发烧就想着用各种药物降到正常体温，低温或是不发热难道不更应该引起医务人员的关注和重视吗？

3 要“请热解毒”，而非“清热解毒”

自然界中微生物的种类千千万万，人体的免疫功能也正是通过与微生物的相互协调“培养”出来的。我们永远不可能杀灭、也完全没必要杀灭微生物；滥用抗生素、抗病毒药物杀灭微生物对人类的健康也没什么好处[13]。日常生活中，在面对病毒或微生物感染产生发热症状时，人们总是把清热解毒的口号挂在嘴边，可是清热真的可以解毒吗？在目前疫情肆虐的大环境下，我们更应该深刻认识清热解毒的正确性。如前文所述，发热是机体做出的保护自身并抵御外敌入侵的反应，发烧反而对免疫有益[14]。我们应正确认识发热，更不必谈“热”色变。发热症状的出现正是免疫系统增强活性，消灭病毒并产生抗体的过程。这就是本段想表述的“请热解毒”，而非“清热解毒”。

4 结语

综上所述，对适当的体温升高，我们不必急于降温，一定程度的发热反而可以提高人体的免疫系统功能，保护机体不被外来微生物破坏内部平衡，但对于心肺功能不全、神经系统损伤的患者而言，适当的降温有利于治疗；同时对于老年人或儿童等特殊群体出现体温正常甚至低温时，更应该采取积极的治疗措施防控感染，尤其要“请热解毒”。