路径依赖还是分道扬镳?——中医药防治新型冠状病毒肺炎的思考

周伟悦，陈文垲（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

2019年底暴发的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）至今仍在全世界猖狂流行。截至2020年10月27日，感染人数已超4 314万，死亡人数达115万，结局尚难预测[1]。在我国，COVID-19疫情已经得到基本控制，取得了阶段性的胜利，中国走在世界先进行列，中医药功不可没。中医药不仅对慢性病有疗效，对急性传染病也有突出的治疗效果。面对此时此景，诸多问题引人深思，首先引起我们反思的问题是路径。

1 路径问题的提出

路径就是道路，路径问题就是道路问题。对于中医药而言，路径问题一直悬而未决。自从西学东渐，特别是有了自称为现代医学的西医后，比起相对精确、理论系统、效果突出的西医来，模糊笼统、缺乏逻辑、疗效难判的中医显得如此弱小。历史上就有1879年俞樾的《废医论》、1929年的“废止旧医案”、上世纪50年代原卫生部副部长王斌提出中医是封建医、2006年张功耀发表《告别中医中药》等四次大的消灭中医狂澜。时至今日，由于中医界的不断努力，在广大群众的信赖与国家政策的支持下，中医药得以存活至今。然而种种迹象显示，中医颓势日渐明显，中医药的出路依旧茫然。有人认为，中医药具有完美的理论体系，无需创新；与此对立的意见则是一切向西医看齐，实质就是以西医为标准改造中医，但几十年的实践表明，此路不通！

COVID-19这一世纪不遇的世界性突发性公共卫生事件，给中医药一个登台亮相的机会，中医药不俗表现，让国人眼前一亮，让世界瞩目，也让我们再次思考中医药的出路问题。

2 了不起的中医药

众多临床数据分析表明，中医药防治COVID-19具有确切的疗效。首个以中医院模式运行的江夏方舱医院，2020年2月14日收治COVID-19患者至2020年3月10日休舱，患者零转重、零复阳，医护人员零感染[2]。2020年6月7日发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书，明确说明清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方以及连花清瘟胶囊、金花清感颗粒和血必净注射液“三方三药”为代表的中成药和汤药方剂疗效确切，有效降低了发病率、转重率、病亡率，促进了核酸转阴，提高了治愈率，加快了恢复期康复[3]。钟南山院士等所发论文指出连花清瘟胶囊可显著提高COVID-19临床症状的改善率，且安全性较高[4]。这些事实对中医药抗击疫情作了充分肯定。

2.1 中医药体系具有不受时空限制的普适性

众所周知，中医药理论吸取了中国古代哲学思想的精华，具有东方生命观的卓越智慧。比如中医对疾病的基本认识是：疾病是人体抗病能力与致病因素的斗争态势所决定的，并与自然、社会等环境因素相关，这是具有普适性的判定。所以中医治病强调正气，但不忽视邪气，其方法可以是扶正，也可以是驱邪，或者扶正以驱邪、驱邪以扶正，治法全面且灵活。而西医在治疗方面强调的是对抗，特别是对传染流行病，着重在对病原的杀灭，把治疗的希望寄托于特效药。但谭德赛先生说，对于COVID-19目前尚没有特效药，也可能永远也不会出现[5]。“团结试验”中期结果表明，瑞德西韦、羟氯喹、洛匹那韦/利托那韦以及干扰素治疗在防止COVID-19患者死亡或缩短住院时间上几乎没有效果[6]。血浆疗法在一些临床试验中显示28 d内临床改善无显著差异[7]。一度被认为很有希望的羟氯喹和瑞德西韦等药也被否定了。相较而言，中医药对轻症和普通型的病例治疗效果确切，且无明显毒副作用，这是极其可贵的。

中医在临床上强调辨证论治，所以有不同病情阶段的代表方药，而不是追求一药中的。这是因为同一种疾病既有这类疾病的共性，发生在不同人身上又必有其个性，治病必本于阴阳，因此恢复被破坏的阴阳平衡是治疗的基本目标。国家卫生健康委员会推荐治疗COVID-19的“三方两药”：清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方，以及金花清感颗粒、连花清瘟胶囊，其中包含了汉代张仲景《伤寒论》麻杏石甘汤这一古方，该方辛凉宣泄、清肺平喘，针对COVID-19基本病机。其他的处方如“寒湿疫方”寓有葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等多个经典名方。武汉地区当时气候环境湿冷，所致部分COVID-19当属“寒湿疫”，宋朝《苏沈良方》中就记载苏轼谪居黄州，连岁大疫，所用的圣散子方便是针对寒湿疫而设，活人无数。如今，中医药专家化裁经典，制定出针对COVID-19的方剂，古老的方药显示出了崭新的生命力。

2.2 不断积累创新是中医药前进的步伐

从西汉到清末，中国至少发生过321次大型瘟疫[8]。东汉时期瘟疫暴发，其死亡者，三分有二；隋唐时期麻风病盛行，百姓不堪其苦；崇祯年间，疫气流行，感者甚多[9]。在中医基本理论的指导下，在几千年抗疫斗争的实践中，中医对“疫病”（COVID-19亦属之）积累了丰富的防治经验，并形成重要的理论体系。从《黄帝内经》到汉代张仲景的《伤寒论》，再到明代吴又可的《瘟疫论》和清代吴鞠通的《温病条辨》，这一部部著作中所提供的伤寒“六经”和温病“卫气营血”“三焦”辨证体系及其理法方药，皆为本次治疫提供了“武器”。COVID-19在治疗上，正是运用伤寒与温病的方法，并借鉴抗击非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome，SARS）等疫情的经验，结合实际情况才取得了不易的成绩。如清肺排毒汤的组成，包含麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等多个方剂21味药，“以清解肺中邪气，排除疫冠邪毒”为名，此方非直接消灭新型冠状病毒（severe acute respiratory syndromecoronavirus 2，SARS-CoV-2），而是因势利导，使邪去则正安，这其中既包含中医理论依据，又有治法治则的创新。中医药与现代理论实践相结合的血必净注射剂，针对危重症的炎症风暴，体现老药新用的步伐。国家卫生健康委员会公布的SARS-CoV-2感染的肺炎诊疗方案中，从第三版到第八版，不断扩展更新中医诊疗方案，这是中医药界奋斗的成果。

2.3 西医药方法未必能印证中医实效

中医治疗方式与西医迥异，中西医在防治COVID-19上有不同的指导思想和临床原则，因此采用西医药的方法常常不能或者不能完全印证中医药的实际效果。

连花清瘟胶囊是治疗COVID-19的有效中成药，但出口到瑞典却被禁止入关，理由是其成分仅有薄荷醇[10]。按西医的学理，薄荷醇不是杀灭SARS-CoV-2的有效药物，更不是特效药，所以拒绝入关，这个结果可能还有非医学的因素，但也说明按西医的标准来判定中医药的效果是不可取的。钟南山院士等以现代医学的方法来研究连花清瘟胶囊的作用，显示连花清瘟体外实验能显著抑制SARS-CoV-2的复制，影响病毒形态，发挥抗炎作用[11]。然而这些作用并不能完全解释连花清瘟的实际效果，其有效机制在现代医学中依旧未知。又如清肺排毒汤等“三方两药”中，麻杏石甘汤是重要的组方，其中的生石膏更是不可或缺。然而生石膏的主要成分就是含水硫酸钙，用西医药的方法研究至今，其清热作用的机制与物质基础仍然没有形成共识，一种观点认为石膏的清热作用与钙离子有关，但是煅石膏钙离子溶出率高于生石膏，清热作用却不明显[12]。不知道它为何能清热，要说它能对治疗COVID-19有重要作用，简直是无稽之谈，但事实却证明它是有效的重要组成部分。因此这些只能从中医体系来理解，因为麻杏石甘汤契合COVID-19病机，方中的石膏是主药，中医用以解肺、胃（阳明经）之热，不可或缺。

2.4 COVID-19需要中西医配合治疗

此次COVID-19疫情中，现代医学在短时间内找出病原体，确定传染源与传播途径，为防治疫情提供基础，厥功至伟，并且生命支持系统挽救了许多重危患者的生命。但是即使对病原已经研究清楚的传染病，现代医学仍未找到特效药物治疗，显示其治疗的滞后性。中医药在轻症、普通型的治疗上是可以唱主角的，对于阻断病情发展，促进康复都有很好的疗效，并且对部分重症患者也发挥了重要的治疗效果。中医根据自己的理论治疗COVID-19虽疗效显著，但对病原认识有缺陷，并且面对危重患者时，治疗手段有诸多限制。单纯依靠西医手段，对症支持疗效有限，靠中医一己之力对危重症也难以回天，所以采用中西医配合治疗常常会有很好的疗效。有临床研究了52例COVID-19患者，结果就显示中西医结合治疗比单纯西药治疗能显著减轻患者的临床症状，缩短病程，提高临床治愈率，减少转重发生率[13]。因此中西医治疗各有其优势与不足，但临床上相互配合，中西互补，才是正确的方法。

3 中医药发展之路

中西医在抗击COVID-19中具有不同的作用，以上的分析比较为探讨中医发展道路提供了有益的借鉴。

3.1 独立发展，路径依赖走不通

中西医理论基本分属不同体系，实践方法也各不相同，如果中医完全按着西医的模式走，放弃自己的特色，只能是邯郸学步。防治COVID-19的事实再次告诫我们，西医的理论和实践不能涵盖中医。因此，中医界应当思考独立发展的方向和方法，而不是把希望寄托在路径依赖上，让西医来拯救自己。几十年我们十分谦逊地崇拜西医、学习西医，几乎引进了西医的一切，走过了“西学中”“中西结合”“中医现代化”的不同阶段，口号虽有不同，但实质只有一个，走西医的路！然而，结果却令人沮丧。中医必须思考独立发展，刻不容缓！

谈到独立发展，中医有整体的、方向正确的指导原则，但缺少驱动力，所以少有进展。对比现在科学体系，至少有三个方面值得思考与借鉴。一是逻辑思维。逻辑思维具有确定性、规律性和严密性。而非逻辑思维具有多样性、跳跃性和灵活性。中医理论中也有逻辑思维，如阴阳学说中包含了辩证逻辑与形式逻辑相统一的逻辑思维模式[14]。但其更注重非逻辑思维，强调直觉与领悟。逻辑思维强大的推理与分析能力让已知客体更加直观，然而非逻辑思维特别是直觉心悟方式，目前为止仍是人类对复杂事物总体性把握的有效方式，两者应当互为补充[15]。新理论的产生离不开非逻辑思维的突发奇想与逻辑思维的严谨推理，综合应用逻辑与非逻辑两种思维方式，必将大有裨益。二是数学工具。语言是工具，数学也是工具，而且是更精确的工具。科学的交流和发展与数学密切相关，中医基本靠语言来交流和表述，所以比较笼统，需要引进数学工具。怎样正确使用数学工具也是亟待研究的课题。比如，医学引入统计学显然是一大进步，但统计是从众的，它承认多数而排斥特殊。因此，特殊的预示、引领作用可能被淹没，就像医学上的个案被忽略一样。三是实验研究。包括解剖在内的实验研究是西医学发展的主要支撑之一，而中医强调临床积累。中医也可以借助实验方法，但应该做有中医特色的实验，不能只强调细胞、亚细胞，乃至分子水平，更应该采用整体的、接近实际复杂情况下的实验。除了借鉴，中医药发展更应该探索新的支撑，不解决发展的动力问题，中医独立发展就是一句空话。发展动力是一巨大问题，需要老理论的深化更需要新理论的创建，需要紧跟复杂性科学发展的前沿。

独立发展的道路充满荆棘，不能投机取巧，不能以为可以弯道切入、弯道超车。而是必须做扎扎实实的工作，需要有全行业的共识，要有多学科同道的努力，更需要从上到下的通盘考虑，假以时日，方可言进步。这是一个宏大的命题，需要展开专门论述。

3.2 独木难支，分道扬镳不可取

回顾全世界抗击COVID-19近一年的历程：在病原学上，确定病原并明确基因组序列是中国科学家的伟大贡献，但SARS-CoV-2溯源仍然是谜；在流行病学方面，基本弄清了主要传染途径，但可能还有未知途径；诊断上，优化了诊断标准和检测手段；治疗上中西医各显神通，但无特效药；预防传染，主要靠预防医学的办法，基本取决于社会组织动员力和上下一致的全民共识。

现在，全世界的焦点都聚集在COVID-19疫苗上，其寄托着终结COVID-19的最后希望，但仍有许多问题令人担忧。第一，疫苗的保护期与保护范围问题。据研究观察，疫苗产生的SARS-CoV-2免疫力一般能维持在6至12个月[16]。因此现在可以确定的是疫苗不可能带来终身免疫。目前已有疫苗作为紧急使用，但普及仍是问题。第二，病毒变异问题。SARS-CoV-2溯源尚未完成，全球变异毒株已超过70例[17]。有研究员估计病毒一年内或许可产生24.1个基因突变，新加坡《联合早报》的报道称日本当前的SARS-CoV-2毒株有别于最初传入的“武汉型”和后来的“欧洲型”，病毒已变异成“东京型”并广传各地[18]。到目前为止，学术层面的共识是SARS-CoV-2变异不大，我国的重组SARS-CoV-2疫苗对已经发生变异的SARS-CoV-2能够有效覆盖。但是病毒仍然不可把握，变异速度不可忽视。第三，二次感染。近期香港大学微生物学系报告了全球首例康复后二次感染病例，二次感染病毒属于不同分支，证实COVID-19存在二次感染风险[19]。SARS-CoV-2既往感染者也具有一定的风险。二次感染的病例距今只有学术报道的几例，还需进一步的观察研究。第四，抗体依赖增强效应（antibody-dependent enhancement，ADE）。科研攻关组疫苗研发专班专家王志军介绍，从目前掌握的资料来看，还没有发现COVID-19疫苗相关的ADE现象，从1期和2期临床试验的结果数据来看，基本上都属于轻度的可接受的不良反应[20]。在3期临床试验结果出来之前，疫苗的保护效力和安全性都将受到质疑。如果出现问题，将是致命的缺陷。再加上民众对疫苗持疑惑态度等因素，其结果更难预测。这些问题都显示疫苗不能提供终身免疫保护，而且COVID-19很可能成为一种季节性流行病伴随人类，防疫仍是常态化。

终结疫情的最后希望，落在了让人疑惑的疫苗上，而疫情还在发展，特别是在美国和欧洲等发达国家，正在经受新一波疫情的冲击。谁能抵御这重压在世界头上的COVID-19疫情，好像没有一个靠得住的支撑。总之，特效药渺茫，疫苗的力量有限，中医不能，单靠西医也很难终结COVID-19流行，面对严峻的疾病与健康问题，中西医需要在有限的认知下共同迎接新的挑战。

3.3 走向更高层级的未来

科学基本的认知方式是细微决定整体，以分析见长的还原论；另一种认知方式是靠观察得到事物整体的规律，以综合为主的整体论。中西医分属不同体系，西医属于前者，中医属于后者。如今，依附于科学体系的现代医学逐渐发展，防治疾病越来越科学规范，诊疗技术发达，中医则停滞不前、萎缩弱小。然而，COVID-19流行让我们看到即便是对于急性传染病，中医也有着令人意想不到的疗效。不单在抗疫这一问题上，中西医结合治疗的方法在很多疾病中都有显著的疗效，中医的存在是必然的，医学多样性是合理的。

中医有“重阳必阴，重阴必阳”之论[21]，分析最后需要综合，综合的对面是分析，中西医亦如两端。“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少[22]。”中医和西医虽然理论体系不同，思维方式迥异，但终极目标一致，对象相同。无论中医还是西医，应该相互支撑，走向更高层次的未来。