高血压病的智慧医疗

林旭波，王英杰，陈晓博，迟相林,（青岛大学威海市中心医院：科技城分院综合内科，全科医学科，山东 威海 6400）

智慧医疗是近年来的热点话题，是一门融合了生命科学和信息科学的新兴交叉学科。智慧医疗尚没有十分明确的定义，主流观点认为，其是以医疗信息化为基础，核心是借助物联网和传感器技术，通过传感设备进行患者身份管理，形成医院信息系统中患者索引，在此基础上按照业务逻辑和网络协议，进行信息的交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理[1]。

关于智慧一词的意思，百度百科是这样解释的：智慧是生命所具有的基于生理和心理器官的一种高级创造思维能力，包含对自然与人文的感知、记忆、理解、分析、判断、升华等所有能力。智慧与智力不同，智慧表达智力器官的综合终极功能与“形而上之道”有异曲同工之处；智力则谓“形而下之器”，是生命的一部分技能。智慧与情感是相辅相成、一体两面的。智慧应是具有人文情感的，而情感也应是理性而智慧的，具有情感的智慧和具有智慧的情感两者缺一不可。因此，根据智慧这一词语的真正涵义，时下所言的智慧医疗应称其为智能医疗或智力医疗。笔者就高血压病的智慧医疗进行了创新性解读与分析，以期为高血压的有效防控开启一扇新的大门。

1 应把高血压纳入全科医学研究范畴

近年来国家开始重视全科医学的建立和发展，二级以上医院纷纷设立全科医学科，这提示，医学经历了“综合—分析—综合”的发展轨迹。而这一哲学模式在很多领域都有雷同。全科医学思维的建立首先需要医者具有整体医学观。优秀的全科医学人才不但需要整体医学观，同时也要有专科思维，有在一个医学专业领域的深入研究，其所谓博而精，精而博。笔者认为，由于高血压具有诸多特点（患病率高、致残率高、死亡率高，同时又具有整体性、复杂性、动态性、非实体性），最适宜纳入全科医学临床诊治范畴。落实以人为本，而不是以病为本，应首先把人体作为一个整体去对待，认识到几乎所有局部疾病都是整体出现问题的局部反应，而不是“头痛治头、脚痛治脚”。更何况高血压绝不仅仅是一个血压值超过140/90 mmHg的问题，乃至于“心血管综合征”这一定义也不足以诠释高血压的本质[2]。因此，“高血压”之定义至今仍有争议，诊断标准也随时而异。另外，深刻认识“有时是治愈，常常去帮助，总是去安慰”的至理性，参悟“不为而为”的哲学智慧，这也是全科医学面临的严峻考验。例如，何时考虑应用降压药物，应用何种降压药物，把血压控制在什么范围……这绝不是简单学习后的照本宣科、照抄照搬指南就能够游刃有余的。从根本上来说，既需要深入的学习，又需要通达的智慧，两者缺一不可。

2 认识高血压是一种慢性身心疾病

从遗传学角度来说，（原发性）高血压是一种多基因关联性疾病，所以至今没有找到明确的导致血压升高的主导基因。如果找到明确的致病基因，笔者认为应该归属于继发性高血压。高血压主要是一种存在方式相关性疾病，与生活方式、工作模式、外在环境、身心状态等多种因素有关[2]。因此，血压升高一定是一个慢性的、量变—质变的过程。从哲学角度来说，大多数疾病的发生都离不开内因和外因，而内因是主导因素，高血压自然也不例外。因此，在上述影响血压水平的因素中，身心状态是主导因素。众所周知，高血压很少单独存在，大都和高血脂、高尿酸、脂肪肝、高同型半胱氨酸、胰岛素抵抗等以不同组合方式合并存在，因此其本身就是一种代谢综合征[3]。笔者认为，在遗传易感基础上，由于机体组织器官代谢功能减退，不能有效进行糖、蛋白质、脂肪代谢和水盐代谢，从而导致各种代谢产物不能正常转化和排出，导致了这一综合征。在“身”的层面上，这是血压升高的根本原因。高血压大都合并不同程度的焦虑抑郁，它们之间也是通过多种途径（神经、内分泌、循环系统）互相影响、互相促进[4-5]。另外，考虑到血压变异性(blood pressure variability，BPV)是血压的本质属性，BPV对心血管系统的影响可能超过血压值本身，未来高血压的诊断定义必然也必须把BPV纳入其中。焦虑抑郁对BPV的影响尤为明显[5]，在“心”的层面上，这是血压升高的重要原因。

3 高血压的有效防治不能没有传统医学智慧的启迪和干预

近年来，国家十分重视传统医学的回归、创新和发展，并将其上升到国家医药卫生战略层面。中西医结合在防治高血压、糖尿病等慢性病方面具有独特的优势，也是全科医学良性发展的重要保障[6]。随着医学模式分久必合、合久必分的发展趋势，中西医结合有望成为主流医学体系。但是，中医药和现代临床医学之间的融合沟通在多个层面上仍存在诸多障碍，尚需要一些时间来解决，这导致目前中医药的发展仍面临严峻考验。其实根本原因并不在中西医本身，而是在我们的主观认识和意识接受度上。在根本之道上，中医是在“整体”“能量”“形而上气”上来认识人体，认识疾病，认识万事万物，它的证实首先需要“内证”[7]，通过循证医学证据目前是行不通的。因此，中医学被认为是一门“可意会而难言传”的“智慧”之学问。当然，这并不是说中医药真的就无法言传，无法“外验”，无法实现科学化和现代化。中医药循证化，循证医学个体化、内验化，仍是一条可行的路，但是需要时间，需要桥梁。另外，除了医学哲学本身，量子医学的兴起和飞速发展将为中医药真正实现科学化、现代化铺平道路[8]，也是实现中西医结合的不二法宝。不过，就目前总体形式来说，现代临床医学仍主要通过“外证”实验，在“客观物质实体”“形而下器”上进行相关研究探讨，存在一定的局限性。所以，即使我们对于人类所有基因组成都了如指掌，甚至在“基因组学”“后基因组学”“干细胞”等微观领域也做足了工作，仍无法扭转疾病越治越多的局面。就上而言，当有中医药的全面参与，最终形成中医、西医在理论和临床实践上的有效结合，方能有望实现高血压的智慧医疗。实际上，樊代明院士提出的整合医学概念，中西医结合就是一个关键环节，也是一个总纲领。樊院士指出，整合医学是把各行各业最先进的知识拿来，有所取舍，形成新的医学体系，它把全科医学、转化医学、循证医学、互补医学，还有其他医学的精髓加以整理整合，使之适合、符合患者的全身整体治疗[9]。而在实际临床可操作层面，在普通大众意识可接受层面，目前就是中西医结合这一泛化概念。最近有专家进一步提出，中西医结合在未来必然进一步发展为中西医整合医学。中西医二者不再是简单的拼凑，而是两种思维模式的交叉碰撞，展现在我们面前的不再是西医病理、生理、治疗方案加上中医治疗方案。而是在阴阳、五行、气血、脏象理论指导下，人体各脏器、组织、细胞、蛋白、基因与具有寒热温凉性质的物质之间发生能量、信息、物质三个层面的交换[10]。就高血压而言，其作为一种全身性疾病，想实现个体化精准防治，中西医结合是不二选择。

4 网络信息指导高血压防治不能取代情感实在

高血压是一种慢性病，但不是说一定要终身服药，因为一部分早期患者可以通过生活方式的改变和配合自然疗法而获得痊愈。乃至有少数患者，可能因为一些特殊的原因（如一次严重的心脑血管病）而自行好转（可能是因为心输出量不足以维持“高压”的“病理”结果，也可能是脑干心血管中枢重新自组织调整的结果，还可能是其他不明原因），笔者在临床中曾遇到几例不明原因的类似病例。然而，对于大多数高血压患者，尤其是高龄、血压值较高、合并靶器官损害等，都需要长期规律服药，动态随访监测血压。随着“互联网+”时代的到来，社会信息化程度越来越高，医护人员通过网络信息指导高血压患者的血压防治方便、高效，可以节约很多时间和成本。值得一提的是，家庭自测血压本身也方便，还可以避免白大衣效应，准确性也较高，很适合纳入血压网络信息管理中。但是，无论网络信息如何发达，信息化程度多高，都不能取代医患面对面的“望闻问切”“视触叩听”和人与人之间的情感交流。毕竟落实以人为本，而不是以病为本才是实现智慧医疗的基础和保障。

在医患关系中，患者最需要的恰恰是医护的关爱和情感交流，并不是冰冷的医学说教、指南和研究证据。而这需要的恰恰是带有情感的智慧和智慧的情感。在智能化程度飞速发展的今天，机器人手术已经开始在临床推广普及。例如达芬奇机器人手术系统已成功用于普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术，未来机器人医生广泛参与多学科执业行医中来并不是空穴来风。但是无论科技如何发达，机器人和人之间始终存在本质的区别，那就是，人是有智慧的，有灵魂的，有情感的，这种情感智慧来自于灵魂深处，无可复制。而机器人的一切言行都是模拟的、程序的、人造的、空洞的，可以拷贝和复制。说到底，机器人没有真正的智慧、灵魂和情感，它们所有的都是“假”的。假有时可乱真，但永远不可能成为真、取代真。人工智能的兴起和飞速发展一度让很多人感到“恐惧”，很多行业的人未来会不会被机器人取代而失业？ 笔者认为，其实大可不必担心，因为作为情感和智慧的人永远具有无可取代性。当然前提是，人要把学习与创新当做终生的事情，保持住这种无可取代性。

5 作为生命指征的血压本身仍存在很多有待深入研究和解决的问题

人类对血压形成机制的认识和研究已经有300多年的历史了，对高血压的认识也有近一个世纪了。以至于目前认为，血流动力学可以解释血压的形成机制及相关病理生理问题[11]。计算机数学仿真模型虽然在一定程度上能够和临床血流动力学参数相一致，但是结果并不稳定，缺乏可复制性，而且存在难以解决的误差[12-13]。需知，人体是一个开放的复杂自组织巨系统，血压形成又具有复杂性、非线性、动态性、隐蔽性、随机性等诸多特点，可能因此导致长期以来对于血压形成机制的研究认识存在相当程度的误区和片面性。例如，最近有人运用血压测量共振理论进行的研究发现，血压听诊音起源于以二尖瓣为主的房室瓣关闭所产生的振动[14]，这一发现颠覆了血液动力学观点所认为血压听诊音是动脉受压后局部血流快速流过形成的涡流音这一被公认的教科书定理[15]。笔者认为，如果能够以共振理论作为突破口进行深入研究，必将取得更多创新性结论和成果。它不但可以诠释血压听诊音的本质，改变多年来对血压测量原理的固化认识，还极有可能颠覆医学界对于血压形成机制和高血压防治的传统理论认知。这是一个超前的、充满前景的、革命性的领域。另外，作为血压重要属性的BPV和血压力值既密切相关，又具有独立性，对BPV的深入研究不能套用传统的循证医学研究方法，也不能局限于流体力学上，应在生物医学工程学、波动力学、医学哲学智慧上共同寻找出路，此将任重而道远。

6 结语

根据国家卫生健康委员会2019年8月发布的《中国高血压防治现状蓝皮书2018》，初步估计截至2019年我国18岁及以上人口中高血压患病人数达到3.58亿。可见，医学科学技术越来越发达而疾病却越来越多的局面已成不争的事实。看来，无论旗帜举得多么高扬，口号喊得多么响亮，研究做得多么深入，结论得得多么鼓舞，在降低高血压发病率及减轻其并发症方面，目前的医学模式都显得有些力不从心！

加强医学人文建设或有望帮助我们唤起藏匿内心深处、本自具足的医学情感和智慧，引导我们认识医学的背面真相，摆脱对医学科学技术的盲目执着与迷信，回归医学的本来。而主体不仅仅是医护人员，还应有患者及其家属，两者缺一不可。这很适合从已经成为社会公共问题的高血压病的智慧医疗开始。借助高血压病的智慧医疗，实现更多疾病的智慧医疗，是全科医学未来的主要课题。